"I Fogli di Oriss, Rivista di Psichiatria Transculturale, n° 13/14, 2000"
Traduzione da "The space shared between patient and acupuncturist", European Journal, vol.3 n.2, 2000

Lo spazio condiviso tra paziente e medico agopuntore.
Le dinamiche di rapporto, lo spazio e il tempo del setting, i concetti di empatia e neutralità.

Una domanda inaspettata del paziente, una sensazione che ci lascia un po' spiazzati, un nostro gesto anomalo rispetto al normale andamento della seduta - questi scarti a volte passano lasciando solo un che di sospeso nel pensiero e a volte si raggrumano in interrogativi in cui la nostra sensibilità si incaglia.
Non è rara poi la convinzione che qualcosa non abbia funzionato indipendentemente dalla correttezza della diagnosi e dalla scelta dei punti. Se molti sono i dubbi che abbiamo quando iniziamo questo mestiere, ancora di più sono quelli che si accumulano con l'aumentare dell'esperienza.

Anche la mia storia personale riflette in parte una ricerca sui modi di fare medicina. Laureata in Filosofia, ho dapprima studiato agopuntura presso la Scuola "Su-Wen" (Van Nghi - impostazione 'francese'), per poi seguire nel 1983 il Training Course di tre mesi a Beijing e laurearmi in seguito in Medicina a Milano.
Lavorando mi sono trovata di fronte al fatto che - a parte i pazienti che erano 'difficili' in modo evidente - io spesso non capivo cosa stesse succedendo, cosa mi stava realmente chiedendo la persona seduta di fronte a me. La mia scelta personale è stata allora di seguire una formazione psicodinamica 'classica' di indirizzo junghiano (con alcune puntate meno classiche), per cui ora sono specialista in Psicologia Clinica, con titolo di psicoterapeuta.
La Medicina Cinese è rimasta un grande amore: l'anno scorso sono tornata a far pratica ambulatoriale in Cina per la quarta volta, a Milano insegno a "MediCina", Scuola di MTC che abbiamo fondato cinque anni fa associandoci con l'Università di Nanjing.

E più lavoro - con pazienti, colleghi, allievi - più sento la necessità di mantenere un piccolo spazio di pensiero su cosa avviene nella stanza di consultazione.
In questa direzione si muovono alcuni seminari che tengo per l'Associazione MediCina e le note di questo articolo: un tentativo di riflessione per ridurre il disagio e l'ansia che alcune situazioni comportano, nonché gli effetti poco terapeutici che ne conseguono.
La pratica quotidiana di ognuno di noi segue di fatto alcune regole, dettate dall'esperienza, dai maestri che si sono seguiti e dallo stile personale, ma queste norme risultano per lo più implicite, abiti che non hanno ricevuto attenzione e elaborazione. Ci si propone di evidenziare come qualsiasi modo di lavorare implichi comunque una scelta e delle conseguenze, e come l'essere consapevoli di alcune dinamiche possa far stare meglio noi e rendere più efficace il trattamento.
Queste note non intendono suggerire regole definitive, né sancire ciò che è corretto. Ognuno ha uno stile personale, ma su alcune cose vale la pena di riflettere e confrontarsi: una discussione e non una codificazione. Se mai il decodificare alcune situazioni.
Al di là della ovvia - ma non per questo semplice - ricerca della verità su se stessi (conoscere la propria struttura come persona e le proprie motivazioni nella scelta di questo mestiere, essere consapevoli delle fantasie di onnipotenza, del fascino del potere, sapere cosa sono i bisogni di accudimento e i buchi neri dell'inefficacia, e così via), a lato del lavoro su di sé che ognuno porta avanti in modi diversi, ci sono alcune 'buone maniere' su cui vale la pena di soffermare l'attenzione.
Questo articolo vuole essere un punto di inizio per una discussione sullo spazio in cui avviene la seduta di agopuntura, spazio che si estende lungo coordinate diverse: luogo mentale, dimensione del corpo, relazione tra le due persone in gioco, territorio delimitato nel tempo e nello spazio.

E' un dato di fatto che molto spesso il paziente seduto di fronte a noi va e viene tra il somatico e lo psichico: la mescolanza è già evidente nelle cose che racconta, nel tipo di aspettative, nella richiesta sottostante a tutto ciò. La domanda che spesso pone il paziente - al di là dei sintomi portati in prima istanza- riferisce di un disagio dello spirito. Sono questi i casi in cui i benefici e i rischi connessi alla relazione sono più eclatanti, ma in ogni rapporto clinico vi è una componente legata alle dinamiche in gioco.

La medicina cinese

Non è qui il caso di dilungarsi sull'importanza del versante mentale, emotivo, psichico nella medicina tradizionale, medicina che - fondandosi sull'interdipendenza psiche-soma - considera le emozioni come possibili forti elementi etiopatogenetici e attribuisce quindi grande valore all'anamnesi psichica.
Vogliamo invece rivedere alcune indicazioni che ci offrono i classici rispetto allo shen del medico, allo shen del medico rispetto al paziente, e allo shen della situazione-agopuntura.
Nei testi classici troviamo infatti diversi passaggi che ci colpiscono per la lucidità con cui percepiscono e prendono in esame quegli aspetti della medicina che appartengono alla relazione medico-paziente e all'atteggiamento interno sia del paziente che del terapeuta.
Sono passi come sempre concisi e estremamente densi, di cui ne riportiamo alcuni del Neijing che ci paiono particolarmente interessanti. Malgrado le oggettive difficoltà di interpretazione, per cui neanche le versioni dei lavori cinesi contemporanei presentano una corrispondenza totale, questi passi sono infinitamente ricchi di indicazioni teorico-pratiche rispetto a questo spazio che appartiene a medico e paziente. (Pur tenendo conto delle principali traduzioni in lingua inglese e francese, con Laura Caretto si è scelto di proporre una traduzione originale, che tenesse conto dei commenti classici e rimanesse linguisticamente molto aderente al testo).

Lingshu cap.1: "Il medico grezzo fa attenzione (solo) alla forma (xing), il medico superiore vede lo shen."
Il 'cardine' dei classici - definendo la differenza tra un lavoratore artigianale e uno superiore (cugong e shanggong)- si apre sull'importanza di percepire, guardare, valutare quel qualcosa che unifica e va oltre le manifestazioni più immediatamente definite.

Suwen cap.11: "A colui che crede a demoni e fantasmi è inutile parlare della potenza della medicina. A colui che detesta gli aghi è inutile lodarne con le parole i pregi. A colui che non si vuole far curare è inutile imporre un trattamento, non guarirà nonostante tutti gli sforzi del medico."
Sui demoni e i fantasmi (gui mo) bisogna ricordare che il Neijing si pone come superamento della medicina sciamanica, di cui ancora riporta qualche traccia, ma che espressamente rifiuta in favore di un pensiero più aderente al mondo naturale.
All'interno dei nostri riferimenti culturali potremmo intendere 'demoni e fantasmi' non solo come atteggiamento superstizioso, ma tradurlo anche come un equivalente di un pensiero che concepisce la malattia come puro accidente esterno. Pensiero cioè che si rifiuta di farsi carico della malattia in quanto espressione di disequilibrio, alterazione, caos energetico, risultato quindi di un complesso di forze interne e esterne che interagiscono.
In caso ci tentassero idee di onnipotenza, lapidarie sono poi le frasi che seguono: ci sono casi in cui è inutile tentare di convincere un paziente, ci sono casi in cui ogni sforzo e ogni abilità del medico sono vani. D'altra parte anche il centauro Chirone che insegnò l'arte medica a Esculapio portava una ferita incurabile, segno visibile dei limiti del suo potere. Noi parleremmo per esempio di 'necessità di alleanza terapeutica' (vd. oltre).
Suwen cap. 14: "Che cosa succede quando la forma (xing) è difettosa, il sangue è consumato e non si arriva a nessun risultato?" Qi Bo rispose: "E' che lo shen non esplica la sua azione." Huangdi "Che cosa vuol dire?" "L'agopuntura è dao. Jing e shen non avanzano più, zhi e yi non sono in ordine, la malattia è incurabile. Se jing è esaurito, shen è in fuga, rong e wei non si possono recuperare, è perché desideri senza limiti e preoccupazioni senza fine consumano il jing, fanno coagulare rongqi e espellono weiqi; di conseguenza lo shen se ne va e la malattia è incurabile."
"Forma difettosa" e "sangue consumato" sono espressione di un quadro molto severo, e qui si sta inoltre discutendo del caso in cui non si hanno risultati. Si sta perdendo tutto, zhi e yi sono in disordine, yingqi si coagula e weiqi si disperde, jing si esaurisce e shen fugge via, e la causa sono i desideri senza limiti e le preoccupazioni senza fine: una psiche malata - potremmo dire noi - può distruggere nel profondo qualsiasi risorsa e esser più forte di qualsiasi intervento terapeutico.

Suwen cap.25: "Vi sono cinque requisiti per il buon agopuntore. Molti li ignorano. Il primo è regolare lo shen. Il secondo è conoscere l'arte del "nutrimento della vita". Il terzo è conoscere le proprietà delle sostanze. Il quarto saper preparare punte di pietra di varie misure. Il quinto conoscere la diagnosi di zang fu qi e xue."
Un medico deve quindi sapere cosa sta succedendo (fare diagnosi), possedere l'abilità tecnica (preparare le punte di pietra), conoscere le medicine, fare le pratiche che nutrono la vita (es. qigong), ma - come primo requisito - deve essere in grado di regolare lo shen.
Shen è da intendersi in senso totale: shen del terapeuta (conoscenza delle proprie motivazioni, della propria struttura e delle dinamiche che si mettono in gioco), shen del paziente, shen della situazione che viene a crearsi.

Un concetto equivalente compare nel Suwen cap.5: "Colui che usa gli aghi conosce l'altro attraverso se stesso", cioè utilizzando le pratiche su di sé si conosce come agire sull'altro, conoscendo la propria energia si conosce quella dell'altro.
Anche da noi qualcuno molto tempo fa ha detto che prima di tutto c'è "conosci te stesso". E' stato ripetuto in molti modi, in contesti molto diversi, io vorrei solo aggiungere il mio pezzetto di gratitudine a chi mi ha mostrato come le mie mancanze, i miei buchi - una volta riconosciuti - potevano anche essere utili e diventare un varco per cogliere con maggiore sensibilità i nodi dei pazienti.

E prosegue il Suwen cap.25: "Per fare della buona agopuntura bisogna in primo luogo governare lo shen, non pungere prima di aver determinato lo stato degli organi e fatto il bilancio dei 9 polsi. Quando giunge il momento bisogna agire in un batter d'occhio, si manovra con applicazione estrema, la puntura deve essere agevole e regolare; con la mente in stato di quiete si osservano le reazioni del paziente, cioè quello che si dice il nascosto, cioè ciò di cui non si conosce la forma: il qi arriva come uno stormo di uccelli, si spande come in un campo di miglio. I suoi movimenti sono come voli di uccelli di cui non si sa la provenienza, così il medico deve essere pronto come un arciere nell'imboscata per scoccare la freccia quando giunge il momento."
Notiamo innanzitutto come in questo passo il fenomeno dell'arrivo del qi sia descritto in termini sicuramente più vicini alle recenti teorie della fisica del caos piuttosto che secondo la consequenzialità e la predicibilità della fisica classica. Notiamo anche come non si possa pungere prima di aver stabilizzato lo shen e di aver fatto chiarezza sulla situazione clinica (espressa come 'organi' e 'polsi'), per cui l'evento del pungere è atto culminante, come l'azione del calligrafo o dell'arciere.

Questa unicità del momento ci viene comunicata anche in un altro ben noto passaggio, al Suwen cap.54: "[quando si punge] bisogna avere lo stesso atteggiamento che si ha sul bordo di un precipizio. Muoversi con cautela in modo da non cadere. Nel maneggiare l'ago bisogna tenerlo come se si tenesse una tigre, afferrarlo saldamente mantenendone il controllo. Lo shen non si lascia distrarre dalle cose, con la mente calma si osserva attentamente il paziente senza guardare a destra e sinistra. Per fare bene bisogna pungere diritto, senza deviazioni. Per rettificare lo shen del paziente il medico deve fissarlo negli occhi, se lo shen è fissato il qi scorre con maggior facilità."

Lingshu cap.9: "Quando punge il medico deve trovarsi in uno stato di profonda calma, deve andare e venire solo insieme allo shen, fare come se fosse a porte e finestre chiuse, hun e po non sono dispersi, yi e shen sono concentrati, jing e qi non sono divisi, non si sentono le voci delle persone intorno, in modo che jing sia raccolto, shen unito, allora zhi è concentrato sull'ago."
Suwen cap.13: "Durante la visita bisogna appartarsi in un luogo tranquillo e riparato, chiedere al paziente in maniera amplia e completa di tutti gli aspetti della malattia, per comprenderne il significato. Chi riesce a cogliere lo shen ha successo, chi se lo lascia sfuggire è perso"
Non pare necessario alcun commento a parole che così espkicitamente invitano a delimitare uno spazio 'speciale', in cui fermarsi, entrare in rapportto con il paziente, coaugulare le energie, creare la possibilità che l'ago produca un evento.

Gli aghi e il corpo

Moltissimi pazienti si addormentano durante la seduta, ricordo bene la mia ansia - sconcerto e allarme - le prime volte che pungevo, cosa succederà all'ago messo in neiguan se questo signore che ora si è addormentato muove il braccio? e in realtà mai nessuno si muoveva in questo strano sonno.
Molti pazienti alla seconda seduta riferiscono che dopo l'agopuntura si sono sentiti "strani, come a camminare sulle nuvole", altri ci dicono magari che il sintomo per cui sono venuti da noi non si è modificato, ma si stupiscono di dormire bene oppure di sentirsi molto meno insofferenti, e così via.
Persone più abituate a fare attenzione alle proprie sensazioni definiscono la seduta di agopuntura come un momento in cui "la testa si sgombra, il respiro si apre, le sensazioni si puliscono, il petto - o la pancia - si calmano".

Parte fondamentale del nostro lavoro clinico sta nel toccare il paziente: proviamo i punti shu, penetriamo con l'ago, là in fondo cerchiamo e poi tocchiamo qualcosa detto qi - cos'è questo qi per lo più ci sfugge, ma qualcosa è.
L'ago è uno stimolo minimo, che però ha la proprietà di andare profondo.
Il corpo nella nostra cultura è di per sé il lato oscuro - e con l'ago andiamo ancora più dentro alla carne, più lontano dalla parola che dà ordine al mondo. La definizione verbale della sensazione del paziente e del medico rimane vaga, pur essendo in sé una percezione molto precisa.
La percezione che il paziente ha degli aghi e le modificazioni che avvengono durante la seduta e quelle che ne seguono sono un argomento che richiede una riflessione più articolata, mentre in questo spazio dedicherò l'attenzione a alcuni aspetti sicuramente marginali rispetto alla teoria e alla pratica della medicina cinese tradizionale, ma che a volte può essere utile avere presenti.

Sappiamo dai testi classici cinesi che il cuore deve essere vuoto, che il vuoto è ciò che permette il movimento, che ben-essere è il libero fluire del qi, e aggiungiamo qui che altrettanto libera deve essere tenuta la stanza di consultazione.
In quanto medici siamo pagati perché avvenga un cambiamento terapeutico, e appagati quando ciò avviene. Ma i pazienti sono tali appunto perché stanno male, e lo star male ha qualità invasive anche nei confronti del medico: essere sommersi non lascia respirare, mentre riconoscere i modi in cui questo star male ci viene messo dentro aiuta, noi e il paziente.
Diversi sono gli ingombri che tendono a formarsi, le vischiosità che ci impantanano, le confusioni che oscurano. Non capire è parte integrante di qualsiasi processo di terapia. Si aspetta - una buona tecnica è quella di fluttuare nell'attenzione per cogliere il punto che apre la strada. Ma ci sono agganci che portano appunto verso il cambiamento terapeutico e reti che trascinano nella fatica.

In altre parole il rapporto con la sofferenza e il tentativo di alleviarla espongono al rischio della 'contaminazione' del terapeuta da parte del malato, e infatti nelle culture non bio-mediche il guaritore è protetto dal rito. La malattia è una presenza estranea, una forza oscura nell'ordine del cosmo, che può tuttavia essere accostata e domata: il rito la riporta all'interno dell'ordine sacrale e ne utilizza le forze per produrre un nuovo equilibrio dell'individuo e della comunità e del cosmo.
Nella nostra società, dove non ci sono più dei a proteggere gli umani, la gestione della malattia tende a essere affidata a apparati esterni e impersonali, e la sofferenza diventa un evento profondamente estraneo e incontrollabile.
In questo scenario in cui spesso il soggetto malato viene reificato in oggetto intercambiabile, con un corpo alienato in pezzi separati, uno spirito negato o una psiche accusata, il paziente che si rivolge alla medicina non convenzionale ha aspettative che riguardano non solo gli specifici modi terapeutici, ma anche l'immagine del curante, la relazione che va a costituirsi, ecc.

La relazione.

L'attenzione al versante relazionale è fondamentale per chiunque lavori in ambiti in cui le relazioni appartengono a un ordine particolare rispetto alla vita quotidiana - insegnanti, sacerdoti, magistrati - poiché questi sono rapporti asimmetrici, specificamente delimitati, rivolti a un obiettivo.
Se poi la relazione è polarizzata tra bisogno del paziente e competenza del medico e il fulcro è la terapia, forse allora il gioco è ancora più stretto. E' noto che una parte importante nell'esercizio della professione medica non psichiatrica costituisce in realtà una psicoterapia inconsapevole.
Nella cultura occidentale attuale chi ha indagato in modo specifico sulla relazione terapeutica è la psicoterapia nelle sue varie forme: proprio perché essa è una forma di trattamento che si fonda sulla relazione essa ha ricercato le dinamiche che si sviluppano all'interno della coppia psicoanalitica, facendo luce sui rischi, trovando il modo di utilizzarli, e ribadendo come proprio questi nodi fossero la materia prima su cui lavorare.
Se la psicoanalisi fa della relazione la sua ricchezza, utilizzandola pienamente per il lavoro di trasformazione, anche noi agopuntori di fatto ce ne stiamo lì con il paziente, in modi diversi, con tempi più o meno lunghi, ma sempre abbastanza perché avvengano delle cose - e non può essere altrimenti. Cose che hanno - devono avere - qualità e densità differenti da quelle della vita normale.
A partire dall'ovvia evidenza che la nostra società e la nostra cultura non sono sovrapponibili a quelle classiche cinesi, ma neanche a quelle della Cina contemporanea, e senza dimenticare l'altrettanto ovvia constatazione che non stiamo parlando di psicoterapia vorrei però ricordare alcuni elementi fondamentali che appartengono, è vero, alla teoria e alla pratica psicoanalitica, ma che per certi aspetti possono essere mutuabili e che comunque costituiscono una preziosa fonte di riflessione.
Parte delle acquisizioni della psicoanalisi possono essere spazi condivisi nel trattamento con agopuntura, altre sono sicuramente elementi che già si utilizzano in modo più o meno consapevole. Mi soffermerei in particolare sui concetti di transfert e controtranfert, setting, alleanza terapeutica, empatia e neutralità, contratto, restituzione.
Fermerei cioè l'attenzione su alcune 'buone maniere', che altro non sono che modi di contenere gli errori inconsapevoli che possono derivare dalle dinamiche più profonde della relazione, per evitare quindi almeno una parte delle possibili risposte antiterapeutiche.

Le dinamiche di rapporto - transfert

L'incontro tra paziente e agopuntore - al di là delle componenti specifiche della MTC - è un incontro conoscitivo, che mette necessariamente in gioco le componenti affettive dell'uno e dell'altro, con tutta la complessità dei loro mondi interni.
Tutti abbiamo alcuni pazienti che ci fanno sospirare o stizzire al solo sentirne il nome: sono i pazienti 'impossibili' o 'detestabili': possono essere lamentosi oppure variamente aggressivi, di loro in fondo pensiamo che fanno solo finta di collaborare, o che non vogliono guarire, o che si appiccicano a noi come sanguisughe.
In altri casi ci accorgiamo che troppo facilmente ci sentiamo incapaci e che quello che facciamo non è mai del tutto giusto, o - al contrario - ci pare di essere dei grandi clinici, quasi un po' magici, e comunque indispensabili.
Nel corso del trattamento possono poi succedere 'cose strane': un paziente che pareva ammirarci e avere fiducia diventa poi ostile e ostinato, da entusiasta che era mostra ora la disperazione più nera. Può avere realizzato l'ovvietà che il medico è umano e non perfetto o onnipotente, oppure può aver prevalso la proiezione di aspetti negativi che appartengono ad altre figure, altre relazioni e altri tempi, ma che senza rendersene conto il paziente riferisce al curante.
Questo meccanismo è di tutte le relazioni umane, ma in particolare nella situazione medico-paziente, una situazione delicata, in cui una persona è più facilmente fragile, confusa, sofferente, e quindi con un forte carico di aspettative. E' fisiologico che il medico tenda ad acquisire diversi tipi di significanza proiettiva, ma ciò implica il rischio continuo di una reciproca invasione, caotica e confusiva.

Il tranfert consiste nel vivere situazioni presenti come se fossero ri-attualizzazioni di altre vissute nel passato, o - in altre parole - relazioni antiche vengono trasferite e sovrapposte a quelle attuali, reali.
Il transfert "designa, nella psicanalisi, il processo con cui i desideri inconsci si attualizzano su determinati oggetti nell'ambito di una determinata relazione stabilita con essi e soprattutto nell'ambito della relazione analitica. Si tratta di una ripetizione di prototipi infantili che é vissuta con un forte senso di attualità." (Laplanche Pontalis, 1967)
In ogni relazione interpersonale entrano in gioco movimenti transferali e controtransferali, le pulsioni istintuali e i meccanismi di difesa sedimentati dal passato si riattualizzano nel confronto con la realtà del mondo esterno e nei movimenti della propria realtà interna; il problema è quando queste immagini si sovrappongono e si sostituiscono in modo ripetitivo e coatto (noioso, pericoloso) agli eventi esterni, non permettendo la diversità, il divertimento (divergere). Come ben insegna il pensiero cinese la rigidità non consente il movimento.
La psicoterapia utilizza pienamente il meccanismo del transfert, ma come agopuntori ciò che è importante è ricordarsi che esso esiste, in modo che sia più facile riconoscerlo (se non si cerca è difficile vedere), e comportarsi di conseguenza.
Come riconoscerlo? Quando per esempio noi percepiamo quello che sta succedendo come qualcosa che 'non c'entra', abbiamo come la sensazione di essere caduti in una scena di teatro, quando ci viene da pensare 'ma cosa mi sta dicendo adesso?' 'perché si comporta così?', questo è il transfert, qualcosa che succede al di là della situazione reale, come se qualcosa di estraneo venisse sovraimpresso.
Come comportarsi? Non ricambiando la comunicazione nei termini che ci si potrebbe attendere. Il terapeuta deve sottrarsi a quell'operazione che il soggetto fa, di identificare i nuovi oggetti - cioè le persone e le situazioni che incontra - con quelli antichi, che hanno prodotto problemi al suo sviluppo. Una simpatia comprensiva non implica che ci si lasci coinvolgere dal gioco emotivo del paziente; se il paziente proietta amore o odio, il terapeuta non lo ricambia.
Non è molto utile essere come un parente o un amico, di persone concrete ce ne sono già molte nella vita del paziente, l'ambito dell'amicizia e della reciprocità è un altro (tanto che quando capita di trattare gli amici si preferisce spesso non chiacchierare come si è soliti fare).
O in termini più 'cinesi': dobbiamo funzionare come il centro vuoto della ruota, senza riempirlo con quello che il paziente si aspetta che io faccia, o con quello che io provo. Quando la battaglia impazza l'imperatore sta fermo come la montagna.
Il passo ulteriore - che appartiene però al lavoro psicoterapeutico - è un ascolto trasformativo della sofferenza del paziente, cioè non solo tollerare gli attacchi che il paziente può rivolgere all'alleanza terapeutica, ma trasformarli in comunicazioni utili per comprendere ciò che accade nella relazione.

E da parte nostra? Il problema è che anche il medico può fare questa operazione di mettere nel rapporto presente qualcosa che non vi appartiene. Qualcosa nel paziente o nel modo in cui si svolge la relazione può rimandare a un'altra persona o a un'altra situazione che ci hanno colpito in profondità nel passato: la nostra risposta si riferisce allora in realtà non alla situazione reale - o solo in parte -, ma a una situazione traslata (transfert = traslazione), che ha a che fare con i nostri oggetti arcaici piuttosto che con la vicenda attuale. Il problema è che un transfert è tale proprio perché inconscio, cioè in genere si mimetizza benissimo - si trovano delle ottime scuse per essersi arrabbiati o intristiti, aggressivi o delusi.
Come riconoscere quello che sta succedendo? Vale lo stesso principio: stare molto attenti, soprattutto alle emozioni anomale o eccessive, alle risposte in cui si può riconoscere uno scarto rispetto a ciò che possiamo attenderci dalla situazione, ai comportamenti in cui si ha la sensazione di fare qualcosa di non nostro, come se fosse il paziente a tirarci.
Vale la pena di fermarsi un poco quando ad esempio ci si accorge che:
- il coinvolgimento è talmente forte da non permettere quella piccola distanza che, pur nell'empatia, permette la differenza tra sé e l'altro, fino a produrre un contagio dell'umore o dei sintomi
- si ha l'impressione di comportarsi secondo le aspettative negative e le paure del paziente
- c'è una ripetitività nella nostra risposta emotiva, per esempio c'è chi si sente o è sempre richiesto e cercato, chi sempre attaccato e svalutato, chi funziona bene fino a un certo punto ma manca sempre la risoluzione completa, e così via
- ci si sente indispensabili e insostituibili, oppure totalmente incapaci, o arrabbiati neri, o ancora impossibilmente annoiati
- capiamo che un determinato tipo di paziente o alcune specifiche situazioni proprio non li tolleriamo.

Per amore di completezza ricordiamo anche la distinzione tra il transfert del terapeuta (vissuto emotivo primario nei confronti del paziente) e il controtransfert (la risposta emotiva al tranfert del paziente). Il controtransfert è "insieme delle reazioni inconscie dell'analista alla persona dell'analizzato e in particolare al suo transfert" (Laplanche Pontalis, 1967). Freud lo considera l'effetto dell'"influenza del malato sui sentimenti inconsci del medico" (1910).
Come regolarsi? Vedremo più oltre aspetti più specifici, dal concetto di neutralità, alle regole del setting, alla riflessione sulle motivazioni del terapeuta, ma qui credo importante ricordare il detto 'perché possediamo due orecchie e una bocca? per ascoltare due volte di più che parlare'. Dove parlare è anche agire.

Se il transfert vero e proprio può essere utilizzato solo da chi con esso ha lavorato in modo specifico, esiste invece un transfert aspecifico che appartiene alla relazione medico-paziente. Il medico è infatti 'il farmaco più spesso usato in medicina generale'.
Un concetto che trovo fondamentale è quello del terapeuta come 'contenitore'. Questo termine è mutuato dal grande Winnicott, quando già nel 1960 sottolineava l'esigenza che il terapeuta consenta al paziente di sviluppare il suo 'vero Sé', evitando di essere invadente' con lui in certe fasi della regressione terapeutica. La funzione ottimale del terapeuta in queste condizioni è quella di oggetto che 'sorregge', un ruolo affine a quello, fondamentale, della madre, per quei pazienti che non hanno avuto normali cure materne. Con la sua intuizione e la sua comprensione empatica è più utile dell'interpretazione verbale, con i suoi effetti disturbanti, sperimentati come intrusivi.
La prospettiva dell'altrettanto grande Bion verte maggiormente sul 'fantasticare intuitivo della madre', la cui 'reverie' le consente di assumere in sé le esperienze dei momenti di frustrazione, primitive, frammentate e disperse, che sono proiettate dall'infante, e di ricomporle. L'intuizione della madre agisce così come 'contenitore' che organizza il contenuto proiettato. L'analista viene usato come 'contenitore' di quegli aspetti che il paziente non può più sopportare di sperimentare in se stesso.
Ho ricordato queste elaborazioni anche perché mostrano l'importanza di integrare aspetti cognitivi e affettivi, contrariamente allo stereotipo che identifica la psicoanalisi con il 'disvelamento del trauma' e l'interpretazione.
Il medico agopuntore può allora "esserci", mentalmente e affettivamente, non venire travolto dalle emozioni profonde e dalle dinamiche che circolano. Senza confondere tutto ciò con uno pseudo lavoro psicoterapeutico: non si può e non si deve interpretare, né attaccare le difese di un paziente, né permettere identificazioni, transfert e regressioni.

Lo spazio di lavoro - setting.

Come comportarsi? Prestando attenzione a queste e a altre possibili dinamiche, ma anche tenendo conto di alcune modalità utili per costruire un buono spazio di lavoro, inteso nel senso più ampio della parola.
Il setting è la definizione dello spazio di lavoro, segna questo spazio che - regolando e contenendo - permette lo svolgimento della terapia, aiuta il processo di cambiamento. Ha un senso mentale e ha aspetti concreti.
E' la cornice spazio-temporale all'interno della quale si svolge l'atto terapeutico. Le cornici sono dei confini, delimitano e limitano, ma - come sanno bene i pittori - sono anche ciò che dà rilievo al dipinto. Un corniciaio è bravo quando ha occhio per vedere la cornice giusta per quello specifico quadro.
E' un 'luogo mentale', che si fonda sull'empatia, è attraversato dall'alleanza terapeutica, prevede la neutralità, e ha correlati concreti che riguardano la definizione dello spazio e del tempo e insieme si manifestano in essi.

Alleanza terapeutica, empatia e neutralità

Per fare una qualsiasi cosa insieme bisogna far sì che tra le persone si sviluppi una relazione di fiducia, che si trovi una base comune e che si costruisca un'alleanza di lavoro.
In una qualsiasi terapia si è almeno in due persone. Le due persone sono in relazione tra loro con lo scopo di portare a buon fine qualcosa, lavorano cioè insieme per cambiare uno stato di cose che sta causando come minimo malessere a uno dei due.
Nella seduta di agopuntura la situazione è estremamente delicata: "mi sembro proprio un riccio" o - nella versione più raffinata - "mi sento San Sebastiano" sono frasi comunemente usate dai pazienti per sdrammatizzare e difendersi in una situazione quanto meno anomala. L'atto interno dell'affidarsi è in effetti enorme. Può essere dichiarato esplicitamente, può nascondersi dietro affermazioni circa la "cattiveria" di noi agopuntori (e a proposito del nostro atto del 'pungere' si aprirebbe un ricco filone esplorativo), o infine mimetizzarsi nell'ansia generica di fronte agli aghi, ma certamente un atto in cui un ago interrompe la continuità del corpo, penetra a produrre strane sensazioni, non porta sostanze dall'esterno per cui deve agire su qualcosa di proprio, insomma un evento di questo tipo se non inquietante è per lo meno ricco di valenze inusuali.

In una relazione la componente 'empatia' costituisce un passo oltre agli elementi di fiducia e di alleanza. Empatia è "la capacità di capire, sentire e condividere i pensieri e le emozioni di un altro in una determinata situazione" (Dizionario Zingarelli).
L'atteggiamento empatico è contrassegnato da disponibilità, attenzione, serietà, sincerità, calore, accettazione, interesse, gentilezza, simpatia, sostegno - e ognuno di questi termini ha un valore e un senso.
D'altra parte la terapia ha aspetti di accudimento-cura-abbandono-presa in carico e aspetti di distacco-separazione-limite-allontanamento. Allora il problema, anche in ambito non strettamente analitico, è riconoscere quella linea che separa l'eccessiva vicinanza (identificazione, sovrapposizione, fusione, impossibilità di scarto e quindi di movimento) dall'eccessiva distanza (incomprensione, freddezza, indifferenza, solitudine e quindi di nuovo impossibilità di cambiamento).

Ci aiuta il concetto - e la pratica - della neutralità, che non è freddezza o rigidità, né indifferenza.
"Neutralità non è mancanza di calore o di empatia, ma significa mantenere un'uguale distanza tra le forze che determinano i conflitti intrapsichici del paziente. ... Ogni psicoterapia richiede come minimo, da parte del terapeuta, la capacità di esprimere un calore e un'empatia autentici, ma l'empatia non è soltanto la consapevolezza emotiva, intuitiva, dell'esperienza centrale del paziente in un determinato momento; deve anche essere presente la capacità di provare empatia per quel che il paziente non può tollerare in se stesso." (Kernberg, 1984).
In un ambito terapeutico più aspecifico è comunque utile ricordare che capacità di ascolto e di accoglienza sono anche in relazione con una sospensione del giudizio etico.
Il discorso sulla 'neutralità' è risultata essere uno dei più accesi e su cui forse più varie sono le posizioni. Alcuni motivi sono:
- coinvolge strettamente la nostra pratica quotidiana, in cui continuamente ci è richiesto di intervenire, direttamente dal paziente o deontologicamente dalla situazione clinica
- è legato alla nostra immagine interna di medici e di agopuntori, e è correlato alle motivazioni più profonde per cui facciamo questo mestiere
- è soggetto a contraddizioni teoriche di fondo quali il 'wuwei' ' non agire' del pensiero taoista e il fatto che nella medicina cinese vengono riconosciuti comportamenti patogeni.

Se da un lato ad esempio sappiamo i rischi del formaggio e i vantaggi della pratica dei 'sei suoni', dall'altro non possiamo che concordare con l'inutilità della "missione o funzione apostolica" (termine con cui Balint intende l'idea vaga che ogni medico possiede del comportamento che un paziente deve avere in caso di malattia, da cui deriva una sorta di dovere di convertire alla sua fede i pazienti increduli. Come la rassicurazione, non è negativo in se stesso, ma è pericoloso a applicarlo grossolanamente e senza consapevolezza.).
Magari noi abbiamo idee meno vaghe, ma tutti credo abbiamo lunghe e frustranti esperienze del pantano dei cavilli con cui il paziente risponde a una nostra proposta di modifica del comportamento, o della totale assenza di cambiamento dopo le nostre spiegazioni, o perfino - raramente per fortuna - degli 'effetti non desiderati' dopo la messa in atto del suggerimento.
Per non parlare poi della sensazione di 'teatro dell'assurdo' se entriamo a parlare delle relazioni familiari e affettive: sono i casi in cui o ascoltiamo solo parti del discorso e costruiamo noi la soluzione (ovviamente del tutto inutile) o il nostro buon senso ne esce rapidamente frullato.

Poi ci interroghiamo su cosa ci sta sotto da parte nostra. Vogliamo fare la mamma? accudente, calda e sempre disponibile, in cui il misero paziente si accoccola e da cui mai si allontanerà, rassicurando così il medico-madre che è necessario a qualcuno, cioè che esiste e è bravo. Come saranno le ferite che si cercano di lenire con questo controllo sull'altro?
O vogliamo fare il sacerdote-guru? che tutto sa, di una conoscenza indiscutibile, che appartiene a un altro mondo e in cui l'altro non ha valore né esistenza. E questi buchi per cui non posso permettermi di guardare l'altro cosa sono?
O preferiamo invece fare il giudice? decidendo giudizi e castighi. Quale pena mi rende intollerabile ogni mancanza?
Capiamo che chi cura non è una madre, né un sacerdote, né un giudice.
Possiamo immaginare che per un cambiamento terapeutico ci voglia il seme del paziente, il terreno della 'conoscenza tecnica', l'umidità dell'empatia, la luce delle motivazioni del medico; ma se lavoriamo su queste motivazioni ci accorgiamo che hanno dentro di tutto (es. il potere e il sadismo, l'abbandono e l'accudimento), che forse più che luce sono letame, che concima. Essenziale è non negarle, solo se riconosciute e prese dentro producono ricchezza.
Ci ricordiamo che solo i santi, di qualunque tradizione, sanno in senso assoluto (o almeno noi speriamo che loro sappiano). Ma rimane sempre il fatto che chi siamo noi per dire qualcosa della vita? e che però siamo lì, nel ruolo di medico, anche per dire qualcosa.
Che fare? Le soluzioni possono essere diverse, il punto fondamentale è che deve esserci la massima consapevolezza riguardo a quello che si sta facendo.
Si può portare il paziente a riflettere, a vedere per esempio che la realtà non ha un solo aspetto (e quindi per esempio comportamenti differenti potrebbero essere pensabili e attuabili con maggior profitto); si può informare (e quindi trovare insieme una soluzione attuabile); si può prescrivere ('me lo ha ordinato il medico', una medicina, un esercizio, una pratica alimentare, qualsiasi cosa, ma definita in modo estremamente preciso - certo non si prescrive la vita), ma che sia allora chiaro quando, cosa e come si prescrive.
A volte poi succede anche che il paziente fa sua la preghiera (attribuita a varie fonti) ""Signore, dammi la pazienza di tollerare le cose che non posso cambiare, la forza di cambiare le cose che posso cambiare, e la saggezza di distinguere tra di esse".

Cornici e limiti

Se finora abbiamo considerato essenzialmente l'assetto mentale e emotivo e alcune dinamiche dei due personaggi che compaiono all'interno dello spazio di lavoro, vediamo ora come questi aspetti si manifestino, producano e insieme siano influenzati da alcuni equivalenti più concreti.
Possiamo partire dalla constatazione che nel tempo e nello spazio del trattamento succedono cose differenti da quelle fuori da questo spazio e tempo: il setting definisce un luogo e un tempo diversi da tutti gli altri. Ci sono cose che sono e devono restare fuori dallo spazio condiviso.
Costruire e mantenere uno spazio particolare è poi fondamentale in una terapia come l'agopuntura in cui ci si muove a un livello energetico e in cui hanno un peso molto forte sia il corpo - somatico e fantasmatico - che gli aspetti di relazione.
In diversi casi (con un bambino, un progetto, un processo di guarigione) i confini sono necessari per costruire una base stabile e per avere in seguito un grado di libertà maggiore.
Nella Cina contemporanea le regole non risultano esplicitate, ma anche noi stranieri ne percepiamo facilmente l'esistenza. Anche se ne cogliamo solo grossolanamente i modi e le sfumature ci sfuggono, sicuramente ne riconosciamo l'importanza.
Tutti i trattamento psicoterapeutici - dalla psicoanalisi classica alle tecniche cognitiviste ai gruppi di psicodramma - riconoscono che il setting influenza la terapia e quindi ne contemplano delle norme.
La delimitazione di un territorio è -ricordiamolo - utile nei due sensi: protegge dall'esterno, ma allo stesso tempo evita che quello che è all'interno si sparga dovunque. La funzione di contenimento vale sia per il paziente che per il terapeuta.
Per individuare questo spazio sono necessari alcuni accorgimenti, alcuni limiti rispetto a ciò che avviene, cioè delle norme di comportamento. Non credo sia possibile né abbia senso tentare di definire delle regole assolute, anche per motivi contingenti: facciamo agopuntura in ambiti molto vari, l'ambulatorio di un medico di base ha in genere caratteristiche diverse da quelle di un libero professionista, frequentemente l'agopuntura non è l'unico approccio terapeutico utilizzato, le nostre formazioni sono differenti, la struttura dello studio varia (una o più stanze, presenza o meno di un infermiere).
Ancora una volta il principale elemento in gioco è l'attenzione: la consapevolezza che il luogo, i tempi, il modo di parlare, le interruzioni ecc. influenzano il processo terapeutico, in genere in maniera tanto più consistente quanto più sono forti le valenze psichiche. Se quindi non si intende qui codificare norme di comportamento, è però possibile focalizzare alcune tematiche di questo spazio condiviso.

Lo spazio fisico
è caratterizzato da luce, suoni, colori, oggetti, spazi delle stanze: anche questo è qi, come lo sono il movimento e lo sguardo del terapeuta.
L'agopuntore può rimanere fisicamente con il paziente tutto il tempo della seduta oppure solo in parte, ma è importante in ogni caso rendersi conto di quanto e di come ci si sta. Andare fuori dalla stanza non è solo un fare altro nel frattempo ma anche lasciare uno spazio specifico a quello che sta avvenendo: troppe volte il paziente si distrae chiacchierando, oppure contrasta il lavoro degli aghi sul qi continuando a pensare, a cercare parole e concetti, trattenendo i pensieri preoccupati e uguali a se stessi.
E' importante decidere quanto permettere di essere disturbati, cioè quanto consentire a ciò che è fuori di accedere all'interno: se nella seduta psicoterapeutica interruzioni esterne o telefoniche non sono certo ipotizzabili, nello studio dell'agopuntore questa regola non risulta così rigida, ma è comunque fondamentale che ognuno definisca con chiarezza il livello di disturbo lecito, ne sia consapevole, e mantenga fermi i limiti.

Sul tempo della seduta
vale la pena di ricordare che tanto più esso è preciso e definito quanto più ha anche una funzione di contenitore.
In psicoterapia terapeuta e paziente conoscono lo spazio di tempo riservato al loro incontro, riconoscendo implicitamente che di tempo ce n'è ma esso non è illimitato. Come agopuntori possiamo attenerci di più o di meno all'orario dell'appuntamento, e quindi aspettarci che anche il paziente lo faccia (oppure non attenerci all'orario e aspettarci che il paziente invece lo faccia), possiamo mantenere una quantità di tempo a disposizione più o meno costante, possiamo avere l'avvertenza di dire al paziente quanto tempo abbiamo a disposizione oppure quando sta per finire.
Ma oltre alla quantità di tempo esiste anche un'altra variabile fondamentale, la qualità. Quale tempo abbiamo, un tempo denso, un tempo vuoto, vuoto in quale modo.

La qualità del linguaggio
ha uno stretto legame con la qualità del tempo e della seduta, se cioè riusciamo ad ascoltare, se si parla oppure si chiacchiera, se le parole dette risultano significative, se i gesti addensano senso o aumentano la confusione.
In vari modi osserviamo il qi, i quattro metodi di indagine (sizhen), le otto regole di diagnosi (bazheng) ci parlano di questo, e quindi a maggior ragione lavoriamo anche sul piano della comunicazione non verbale, dove gioca il codice dei segnali indiretti.
Notiamo quindi cosa specificamente succede al corpo quando mettiamo gli aghi, ma anche cosa il paziente ripete più volte e cosa non dice, le esitazioni e i blocchi, il discorso che si fa di colpo confuso, il tono della voce, l'espressione del volto, la posizione del corpo e i gesti.
Come rispondiamo agli eccessi di verbalizzazione o alle impossibilità di dire in parole. Naturalmente anche qui non ci sono regole valide per ogni medico: c'è chi è silenzioso e porta densità agli atti, chi è lieve e con l'ironia sposta un po' e trasforma.

La chiarezza dei limiti
con la sua funzione di contenimento, tocca inoltre tutta una serie di comportamenti (le telefonate a casa, le regole di pagamento, la puntualità delle sedute, i vari interventi di terze persone, i familiari in terapia, le iniziative con altri medici e terapie).
E' importante prendere accordi espliciti sulle sedute, con i reciproci diritti e doveri (tra cui sta per esempio quello di tranquillizzare il paziente sulla sterilità degli aghi), e mantenere gli accordi.
Con la maggior parte dei pazienti non è necessario stabilire esplicitamente delle norme, ma con alcuni spesso ci accorgiamo troppo tardi che qualcosa è sfuggito al controllo - sono i pazienti che non solo ci fanno sospirare quando ne sentiamo il nome, ma con cui capiamo di essere così invischiati da non sapere dove rigirarci. In questi casi una definizione preliminare delle regole di rapporto è fondamentale anche per la riuscita del trattamento.

La conclusione del trattamento
è un momento delicato sia nei trattamenti brevi che in quelli lunghi: se a volte pare impossibile terminare delle terapie, la fine del rapporto costituisce comunque una separazione, con i vissuti più o meno faticosi che essa comporta. Va per esempio specificata la possibilità di ulteriori contatti, ma - soprattutto nelle somatizzazioni importanti o nelle malattie croniche - va anche elaborata una possibilità di convivere con alcuni disturbi.

Il parlare del medico

Nelle consultazioni psicoterapeutiche alla fine del colloquio è previsto un momento di 'restituzione': dopo che il paziente ci ha raccontato, e quindi ci ha anche dato qualcosa di sé, è importante che anche noi gli si dia qualcosa attraverso le parole. Nel nostro caso 'restituire' può significare per esempio parlare dei problemi da affrontare, ipotizzare il tempo necessario, vedere se ci sono domande.
Per un agopuntore è anche importante il problema dei colloqui prolungati, perché attraverso di essi si penetra nella vita intima, con tutte le sue miserie, le sue meschine eppure profonde paure, le speranze deluse, da cui possono derivare sentimenti di vergogna e di impotenza. Bisogna quindi porsi il problema di quando fermarsi, tener presente che il paziente può sentirsi defraudato o ingannato invece che capito o sollevato. Nel dare e ricevere ci deve essere un equilibrio, magari è sufficiente distribuire il medesimo materiale su più colloqui per offrire al paziente la possibilità di ristabilire questo equilibrio.

La grande tentazione - come già si accennava parlando della 'neutralità' - è comunque quella di ritenere che il medico, attraverso la propria esperienza, abbia potuto acquisire una psicologia del 'buon senso' tale da renderlo capace di affrontare i problemi psicologici o della personalità del suo paziente. Anche se i consigli o le parole di 'rassicurazione' non sono singolarmente necessariamente errati, purtroppo l'uso di metodi empirici acquisiti nell'esperienza quotidiana è una guida troppo fragile per potersene fidare. Dal momento che non ne conosciamo le dinamiche sottostanti, i possibili suggerimenti (che comunque in genere altre persone di buon senso hanno già offerto) sono di fatto colpi tirati alla cieca. (Balint, 1957)

L'atteggiamento verbale di noi agopuntori rispetto al comunicare una valutazione energetica, o all'offrire spiegazioni sull'agopuntura o sul trattamento specifico si muove su un ventaglio molto ampio, da chi sta tendenzialmente zitto a chi parla delle funzioni specifiche degli zang-fu. Se da un lato il nostro parlare dipende anche dalle aspettative e dalla struttura mentale del paziente (per alcune persone è importante cercare di capire con modalità più 'razionali', attraverso le parole, mentre per altri la conoscenza avviene in modo più direttamente somatico), e se comunque è solo controproducente irrigidirsi o sfuggire nel silenzio di fronte alle eventuali domande, credo però che il rischio maggiore che corriamo sia quello di imporre le nostre spiegazioni, ricalcando le modalità di coscienza che ci sono più abituali. E' invece davvero importante lasciare il maggior spazio possibile ai canali percettivi che agiscono in modo specifico quando si usano gli aghi, abituarsi a riconoscere un diverso terreno di azione e imparare a privilegiarlo.

Infine

Un mestiere il cui fine è la cura di malattie e sofferenze è un mestiere delicato. Lo è probabilmente ancora di più per noi agopuntori, che lavoriamo su un piano energetico, cercando di districarci tra prospettiva medica 'ufficiale', tradizioni terapeutiche che di fatto non ci appartengono, e richieste spesso complesse da parte dei pazienti.
In un trattamento ci sono dei margini non coperti dalla conoscenza medica stretta (diagnosi, scelta dei punti, inserzione degli aghi): un punto di partenza sicuro - ma anche un punto di arrivo - è allora non dare niente per scontato, ma fermarsi, ascoltare i pazienti, sentire se stessi, pensare insieme ai colleghi. Ci auguriamo che queste note possano funzionare come uno dei punti di partenza in questa direzione, per pensare insieme.
(http://www.planet.it/freewww/ass.medicina - ass.medicina@planet.it)

Note bibliografiche:

Un "classico" è tale in quanto testo di riferimento per tutti gli autori successivi, oggetto di citazioni, commentari, riedizioni, compilazioni e perciò continuamente vivo nel tempo in quanto portatore di "senso". La scelta di consultare i testi in lingua originale nasce dall'esigenza si scavare alle radici di un pensiero che ha nel testo scritto (nella scrittura) la sua forma espressiva più peculiare.
Per la traduzione abbiamo consultato commentari di varie epoche dello stesso testo, a volte discordanti tra loro, mettendoci di fronte alla necessità di operare continue scelte. I criteri che hanno guidato la nostra scelta di traduzione, più che di tipo rigorosamente filologico - cosa che avrebbe esulato le nostre competenze e gli scopi di questo lavoro - sono stati criteri di "senso", ovvero fra vasta gamma delle possibilità e dei livelli di interpretazione, abbiamo scelto quella che nel nostro interrogare il testo ci offriva la risposta più carica di "senso".

Huangdi neijing cidian (Dizionario dello Huangdi neijing), Guo Aichun ed., Tianjin kexue jishu chubanshi, Tianjin 1991.

Huangdi neijing suwen jiaozhu (Edizione critica annotata dello Huang di neijing suwen), a Guo Aichun ed., Renmin weisheng chubanshi, Beijing 1992.

Huangdi neijing lingshu jiaozhu yuyi (Edizione critica annotata e tradotta dello Haungdi neijing lingshu), Tianjin kexue jishu chubanshi, Tianjin 1989.

Huangdi neijing suwen, translated and edited by Husson, "Méridiens", 1973 Parigi.

The Yellow Emperor's Classic of Medicine, Maoshing Ni ed., Shambala Publications, Boston 1995.