Estratto da: Tesi di Luisa Napolitano, Relatore Elisa Rossi, Corso Quadriennale di Agopuntura presso MediCina, 2002-03

In età pediatrica la raccolta dei dati per formulare una corretta diagnosi secondo MTC risulta evidentemente più difficile che nell'adulto. L'unico linguaggio possibile è quello corporeo, pertanto l'osservazione e la palpazione diventano le fasi più importanti della semeiologia pediatrica.
Nell'ambito delle patologie respiratorie, le polmoniti severe in fase acuta raramente rientrano nella pratica dell'agopuntore occidentale, perché quasi sempre il trattamento consiste nell'instaurare una terapia aggressiva e spesso in ambito ospedaliero. D'altra parte le patologie respiratorie infettive acute del bambino vengono spesso all'osservazione del pediatra prima che si instauri un quadro di gravità e la scarsità o l'ambiguità dei segni clinici presenti a volte portano a sottovalutare la progressione della malattia. Spesso è preceduta da un infezione del tratto respiratorio superiore che si complica se non adeguatamente trattata. La diagnosi di polmonite viene fatta attraverso la presenza della febbre e della dispnea, l'auscultazione del torace, la valutazione della tosse e della qualità delle secrezioni naso-faringee o dell'espettorato. Solo la persistenza o l'aggravamento dei sintomi o l'ospedalizzazione con radiografia del torace confermano la diagnosi di polmonite. Una minoranza di bambini pertanto giunge ad avere un quadro clinico di moderata/severa gravità tale da rendere necessario l'instaurarsi di terapie farmacologiche e strumentali aggressive. Il quadro clinico iniziale, a questo punto, sarà quindi evoluto, approfondito, aggravato. Quando il piccolo paziente giunge in una Terapia Intensiva richiede trattamento convenzionale con antibiotici (spesso in associazione), farmaci attivi sul sistema respiratorio (spesso per via endovenosa), trattamento invasivo con ventilazione ed umidificazione artificiale, etc. Il quadro clinico verrà pertanto modificato sia dall'andamento naturale della malattia, sia dal suo complesso trattamento.
In MTC non esiste una categoria di patologia corrispondente alla polmonite: la diagnosi ed il trattamento si basano sulle caratteristiche del sintomo "tosse" oppure sul termine "asma".

Scopo di questo studio è l'analisi del quadro clinico secondo MTC e medicina occidentale di questi pazienti all'ingresso in Terapia Intensiva e l'osservazione dell'evoluzione del quadro nella fase acuta in corso di trattamento convenzionale.
In questo studio sono stati presi in considerazione gran parte dei possibili segni e sintomi delle patologie respiratorie dell'infanzia per poter effettuare la classificazione e la diagnosi nel modo più accurato possibile.

MATERIALI E METODI

Vengono selezionati tutti i pazienti di età inferiore ai 10 anni che presentino diagnosi certa o sospetta di polmonite che entrino in Terapia Intensiva Pediatrica.
All'ingresso e a tempi prefissati vengono valutati parametri clinici secondo MTC e clinici e strumentali secondo Medicina Occidentale (MO).
I parametri, raccolti su apposita scheda, vengono presi: all'ingresso (T0), in terza giornata (T3), e alla dimissione (TD).
Viene raccolta l'anamnesi personale e famigliare all'ingresso.

DATI RACCOLTI SECONDO MTC
Vitalità (shen): Reattività, sonnolenza/flaccidità/letargia, Agitazione, Sguardo, Timbro voce, Pianto
Colorito e osservazione di: Viso intero. Parti del viso (fronte, punta naso, ali naso, zigomi, mento, contorno occhi, orecchie, labbra)
Esame della lingua
Esame dell'indice (colore del dito e colore/posizione della venula)
Osservazione e palpazione di: (granulosità, tensione, morbidezza, dolorabilità per quanto valutabile, colorito) Epigastrio (stomaco), Zona periombelicale (milza)
Osservazione e palpazione di punti di agopuntura (1): (granulosità, tensione, morbidezza, dolorabilità per quanto valutabile, colorito) (vd commento finale rispetto alla scelta fatta)
BL-43 gaohuang ® polmone, BL-53 baohuang ® rene, ST-36 zusanli ® stomaco, ST-37 shanjuxu ® grosso intestino, ST-39 xiajuxu ® piccolo intestino, Punto mu di Polmone (LU-1 zhongfu) e shu del dorso
Palpazione dei polsi
Segni e sintomi:
- Febbre, Secchezza - colorazione pelle e mucose, Brividi, Sudorazione
- Inappetenza, Sete, Vomito, Diarrea
- Feci: qualità, colore, quantità
- Urine: qualità, colore, quantità
- Escreato: colore, densità, quantità. Muco nasale: qualità, quantità. Tosse: qualità, quantità
- Dispnea (ortopnea obbligata, rientramenti intercostali, sottodiaframmatici o al giugulo, uso della muscolatura accessoria). Asma, sibili espiratori, broncospasmo

DATI RACCOLTI SECONDO MO:
Segni e sintomi: uguali a quelli della MTC
Esami strumentali: Rx torace (sempre), TAC torace, Eco torace - cuore
Esami di laboratorio: leucocitosi/leucopenia (N/L), PCR, anemia, coagulopatia da consumo, ipossia/ipo-ipercapnia all'EGA, SpO2

Inoltre viene segnalata la presenza di farmaci (antibiotici, mucolitici, broncodilatatori, sedativi, cortisonici, ecc.) e di strumenti invasivi (intubazione, umidificazione, ecc.).

I dati vengono confrontati nelle osservazioni successive, in relazione all'andamento della patologia e alla evoluzione della malattia verso l'esito favorevole o sfavorevole.

RISULTATI: VEDI TABELLE

DISCUSSIONE
Analizzando quindi i vari segni esaminati, si possono trarre alcune osservazioni:
1) Ispezione, es. dell'indice e della lingua (tabelle 2, 3 e 4):
a. l'esame del viso nel suo complesso varia a secondo dello stato di vuoto/freddo (bianco, pallore), umidità (giallo, gonfiore), ristagno (blu, viola), oppure sembra di colorito normale (rosa). Solo in un caso, però, il colorito appare rosa senza altre caratteristiche e si tratta di uno dei bambini che non ha patologie concomitanti (caso 4).
b. l'esame del viso nei suoi settori porta alla considerazione che in tutti i bambini esaminati sono solo due le zone che hanno sempre una variazione significativa di aspetto: il contorno degli occhi e le labbra. Solo nel caso del bambino che si presenta con le convulsioni (caso 1) compare il colore verde anche sulla fronte (e contorno occhi), dato concorde con la letteratura che descrive il colore verde del viso nelle convulsioni. Negli altri bambini il contorno degli occhi è grigio (caso 2 e 5) accompagnato da labbra pallide e viso pallido nel suo complesso (segni di vuoto o di freddo) oppure rosa-rosso = calore (caso 4), gonfio = umidità o ritenzione di liquidi (caso 3), o blu insieme alle labbra = dolore? ristagno? (caso 6).
c. l'esame dello shen appare significativo in tutti i casi: lo shen è sempre indebolito (in tutti i casi vi è letargia, flaccidità o per lo meno scarsa reattività; occhi chiusi o sguardo spento; pianto, se c'è, debole).
d. l'esame dell'indice rivela alcune caratteristiche: il colore della venula non ha variazioni significative fra i casi esaminati (sempre viola + o - intenso, dal rosso al blu); anche in questo caso, però, compare il colore verde nel caso 1, con convulsioni. La visibilità della venula, invece, appare decisamente diversa a seconda del caso, e sembra avere una buona correlazione con la gravità della polmonite esaminata in senso occidentale: il caso più grave (caso 6) è quello in cui la venula è visibile fino alla terza falange, detta "della vita"; mentre negli altri casi la venula si vede solo sulla prima falange (casi 1 e 5, poco gravi) oppure fino alla seconda (caso 2, complicato da edema polmonare acuto) o fra la 1° e la 2° falange (casi 3 e 4, di gravità intermedia).
e. esame della lingua: non è valutabile nei bambini intubati per le ragioni già esposte. Nei casi esaminabili il colore del corpo linguale è sempre rosso (più chiaro nei casi 1 e 5, più intenso nel caso 4) e questo può essere attribuibile al fatto che nei bambini la lingua è normalmente piuttosto rossa a causa dell'eccesso relativo di yang; la forma è normale nei casi 1 e 4, invece nel caso 5 la lingua appare gonfia, con impronte, unitamente ad una patina gialla e spessa (segni di vuoto di qi di milza?) e nel caso 2 (esaminabile, però, solo il terzo giorno perché estubata) la lingua appare anche in questo caso leggermente gonfia ma con patina bianca, sottile (miglioramento dei segni di calore con sottostante vuoto di qi di milza?). Sia nel caso 2 sia nel caso 5 si tratta di bambini con disturbi dell'alimentazione di lunga data.

2) Palpazione dell'addome, dei punti di agopuntura e dei polsi (tabella 5):
a. dall'esame di epigastrio e zona periombelicale, che secondo la letteratura (1) corrispondono allo stomaco e alla milza, emergono dati concordi con lo stato nutrizionale di base dei bambini (segni di vuoto nei casi 1, 2, 5 e 6 che sono malnutriti; nel caso 2 l'anamnesi è positiva per inappetenza e vomito da mesi).
b. l'osservazione e la palpazione sono particolarmente interessanti: alcuni autori (1) considerano importante la palpazione di diverse aree del corpo nell'infanzia (regione periombelicale per la zhongqi, sovrapubica per la yuanqi, dei retti addominali per il daimai, il chongmai ed il renmai, dell'itto della punta per la zongqi) e di alcuni punti di agopuntura ( BL-43 gaohuang, BL-53 baohuang, ST-36 zusanli, ST-37 shanjuxu, ST-39 xiajuxu, i primi due in rapporto con il polmone ed il rene, i tre punti "xia he" con i vari tratti del tubo digerente. Inoltre sono citati i punti baliao, spt. in età puberale). In questo studio si è scelto di limitare l'analisi generale del paziente alla palpazione solo di alcune zone e punti, che in parte confermano l'esame dell'addome negli stati di alterazione di stomaco/milza (ST-36 zusanli sempre in vuoto nei casi di malnutrizione, così come BL-20 pishu e BL-21 weishu nel caso 6 e nel caso 5); in parte rivelano dati nuovi: si dimostra utile la palpazione del punto mu di polmone solo nei pazienti in grado di dare una risposta visiva (smorfie) o vocale (gemiti); non è evidentemente valutabile nei pazienti già intubati al momento dell'esame. Non sempre è positivo (caso 4).
c. l'esame dei punti shu del dorso rivela a volte segni di vuoto di rene (casi 2 e 6), stomaco/milza (casi 5 e 6) e cuore/pericardio nel caso 6. Invece dimostra uno stato di pieno nel caso 6 (BL-13 feishu).
d. poco utili si dimostrano, invece, i punti BL-43 gaohuang (positivo solo in un caso, il caso 3, in vuoto) e BL-53 baohuang (mai positivo). Anche ST-37 shanjuxu e ST-39 xiajuxu sono quasi sempre stati non significativi (tranne ST-37 shanjuxu nel caso 2, malnutrizione con vomito).
e. La palpazione dei polsi, per quanto difficile per le condizioni già dette precedentemente, permette comunque un'analisi approssimativa di alcune qualità: permette di rilevare polsi instabili (caso 3, dato che ben si correla con la gravità e l'intensità delle cure prima della guarigione), polsi rapidi (nella totalità dei casi), la profondità e la forza (superficiale e forte nei casi 3 e 4, a segnalare lo stato di pieno dei fattori patogeni esterni; profondo e debole nel caso 6, in cui la patologia sottostante è di per sé grave e presente dalla nascita e in cui le condizioni all'arrivo sono estremamente gravi).

3) Analisi dei segni e sintomi (tabella 6):

Analisi dei pazienti secondo medicina occidentale (tabella 7):
La terapia si può considerare standardizzata per tutti i pazienti, sempre con antibiotico endovenoso, terapia mucolitica e/o broncodilatatrice per ev o aerosol, liquidi ev, etc. Tutti i pz hanno avuto umidificazione delle vie aeree, 3 con intubazione tracheale.
La conferma della diagnosi di polmonite richiede un'immagine radiografica del torace: in tutti i casi si è evidenziato uno o più addensamenti, unitamente a dati clinici e strumentali di infezione.
Esami di laboratorio e clinici significativamente alterati sono osservabili in quasi tutti i casi (PCR elevate, GB alterati, SpO2 basse anche con somministrazione di O2). La gravità del quadro all'esordio, però, tale da richiedere manovre rianimatorie urgenti quali l'intubazione e la ventilazione meccanica con alte frazioni di ossigeno e pressioni positive, non è necessariamente collegabile alla polmonite. Per es. il caso 4, che non ha richiesto rianimazione d'urgenza ed il pz. non è stato mai intubato, è quello con i dati di infezione più significativi (PCR elevatissima, GB molto bassi, SpO2 bassa). La guarigione però è stata pronta e significativa eseguendo il drenaggio del cavo pleurico, con normalizzazione di tutti i parametri, pur evidenziandosi l'addensamento polmonare dopo il drenaggio.
Anche il caso 2, complicato da edema polmonare acuto in insufficienza renale cronica, ha richiesto rianimazione all'ingresso ma si è prontamente risolto con la terapia dialitica (e quindi la risoluzione dell'EPA) nonostante il focolaio polmonare evidenziato.
I pz. che hanno richiesto la terapia più intensa (maggior uso di farmaci, ventilazione meccanica prolungata, degenza più lunga) sono stati il 3 ed il 6, il primo sano di base, il secondo cardiopatico dalla nascita; molto diversi sono anche i dati di esordio ( PCR 125 vs. 25, GB 2900 vs. 7000, SpO2 93% vs. 65%). Inoltre il caso 6 non ha avuto un miglioramento nei primi giorni di trattamento, ma anzi è andato incontro ad uno stato settico grave che ha richiesto l'uso di farmaci aminergici.
I casi 1 e 5, entrambi con patologia neurologica di base e ritardo mentale, si possono considerare i meno gravi, sia per le condizioni all'ingresso, sia per i dati di laboratorio e clinici, sia per la durata e l'intensità del trattamento. Il caso 5, nonostante la risoluzione del quadro infettivo, non è sostanzialmente migliorato per quanto riguarda lo stato respiratorio di base, le secrezioni e la tosse, rispetto alle sue condizioni basali.
Si può concludere che, secondo i dati a disposizione della medicina occidentale, è difficilmente prevedibile lo stato di gravità e l'andamento della patologia infettiva polmonare nel bambino; questo concorda con quanto dice la letteratura recente che propone altri metodi diagnostici e prognostici nelle infezioni respiratorie del bambino, quali il rapporto pO2/FiO2, i lattati, etc.

Valutazione dei casi secondo MTC:
Paziente n° 1:
sembrano coesistere segni di yin/interno/vuoto/freddo (colore opaco del viso, pallore delle labbra, febbricola, shen depresso, zona periombelicale ed epigastrio in vuoto, muscolatura ipotrofica, dispnea non grave, escreato abbondante chiaro e fluido, urine chiare, colore dell'indice rosa pallido) con segni di yang/esterno/pieno/calore (colore giallo del viso, contorno occhi e fronte blu-verde, labbra violacee, patina linguale giallastra, feci scarse e secche, urine scarse, tosse abbondante mucosa, colore della venula viola-verde, LU 1 dolente).
La venula è visibile alla 1° falange.
I segni di vuoto sono abbondanti, il polso non è significativo, ma siamo di fronte ad una patologia acuta con segni di calore e umidità.
Ipotesi diagnostica: vuoto di qi di stomaco/milza con attacco di vento freddo che invade i polmoni con evoluzione verso il calore-umidità, di gravità lieve.

Paziente n° 2:
segni di yin/interno/vuoto/freddo: colorito viso rosa pallido, labbra pallide, contorno occhi grigio, shen depresso, zona periombelicale, epigastrio e ST-36 zusanli e ST-37 shanjuxu in vuoto, ipotrofia dei muscoli, inappetenza di lunga data, forse vomito;
segni di yang/esterno/pieno/calore: edema, febbre alta, polso forte e rapido, feci scarse e secche, anuria, colore rosato del muco nasale e dell'escreato, tosse abbondante secca, dispnea grave.
Venula visibile alla 2° falange.
I segni di calore sono forti e si accompagnano a segni importanti di vuoto.
Ipotesi diagnostica: vuoto più grave di qi di stomaco/milza, attacco di vento-calore con edemi da blocco del qi di polmone che non distribuisce i liquidi, gravità medio-alta.

Paziente n° 3:
segni di vuoto: shen depresso, BL-43 gaohuang vuoto, tosse scarsa;
segni di pieno: cute gonfia, chiazze viola, occhi gonfi e rossi, febbre alta, diarrea con feci semiliquide, urine scarse e scure, polso superficiale, forte e instabile, tosse mucosa, escreato abbondante e denso, dispnea grave, vena viola.
Venula visibile fra 1° e 2° falange.
I segni yang/calore sono decisamente prevalenti.
Ipotesi diagnostica: vento-calore che ha invaso il polmone con blocco del qi di polmone che non distribuisce i liquidi, gravità intermedia.

Paziente n° 4:
segni di vuoto: shen depresso;
segni di pieno: occhi rosa-rosso, febbre alta, feci ed urine scarse, polso forte, superficiale e rapido, lingua colore rosso intenso con patina sottile gialla, muco nasale giallo e denso, escreato abbondante, giallo e denso, dispnea grave, versamento pleurico giallo e denso,
Venula colore viola, visibile fra 1° e 2° falange.
Anche in questo caso i segni yang/calore sono preponderanti.
Ipotesi diagnostica: invasione di vento-calore nel polmone, gravità intermedia.

Paziente n° 5:
segni di vuoto: colore del viso bianco, pallido, contorno occhi grigio, labbra pallide, shen depresso, periombelicale ed epigastrio in vuoto, muscoli ipotrofici, lingua gonfia con impronte, febbricola, muco chiaro e fluido, escreato abbondante, chiaro e fluido, tosse e dispnea scarsi;
segni di pieno: LU-1 zhongfu dolente, feci ed urine scarse, polso forte e rapido, patina della lingua gialla e spessa, colore venula viola, visibile alla 1° falange.
Prevalgono i segni di vuoto, accompagnati da segni di pieno da calore/umidità.
Ipotesi diagnostica: vuoto di qi di milza, accumulo di calore/umidità nel polmone, gravità lieve.

Paziente n° 6:
segni di vuoto: shen depresso, ipotrofia dei muscoli, polso debole, tosse assente;
segni di pieno: colore blu del viso e delle labbra, vena viola alla terza falange, febbre alta, feci ed urine scarse, escreato abbondante giallo e denso, dispnea grave, polso profondo e rapido.
Ipotesi diagnostica: esaurimento dello yang di cuore, flegma-calore nel polmone, molto grave.

CONCLUSIONI
Ø L'osservazione si rivela utile per quanto riguarda l'analisi di:
· shen
· Colore del viso intero
· Colorito delle labbra e contorno occhi
· Analisi dell'indice (in particolare la lunghezza della venula per quanto riguarda la prognosi)
· Non utile l'esame della lingua.
Ø La palpazione è utile per quanto riguarda:
· Palpazione dell'addome
· Punti shu del dorso, mu di polmone (nei pazienti in cui è valutabile)
· Poco o per niente utili si rivelano i punti che secondo il parere di alcuni autori sono da mettere in relazione agli organi polmone, rene e tratti dell'intestino.
· Le caratteristiche del polso si limitano alla forza, profondità, rapidità.
Ø I segni/sintomi più significativi riguardano:
· Dispnea
· Secrezioni nasali e bronchiali
· Febbre
· Feci e urine
· Edemi
Ø Poco o per nulla significativi sembrano essere i sintomi:
· Sudorazione e brividi
· Fame e sete
· Tosse
Ø In tutti i pz esaminati sembrano esserci segni di pieno, in particolare di calore , più accentuati in alcuni casi (2, 3, 4 e 6), meno in altri (1 e 5). I segni di calore si evidenziano nella febbre alta, nel colore rosso di alcune zone del viso, nelle caratteristiche delle feci e delle urine che sono spesso scarse e secche, nell'escreato abbondante, giallo e denso, nella tosse produttiva, nella qualità del polso che è sempre rapido, a volte superficiale, nel colore viola della venula.
Ø Segni di vuoto sono evidenziabili in alcuni casi dal colore bianco e dall'aspetto pallido del viso intero, dallo shen sempre compromesso, dall'inappetenza che si prolunga durante la degenza, dalla scarsa forza della tosse.

Il numero di casi esaminati rimane, comunque, piuttosto basso; occorrerebbe un numero maggiore di casi per verificare la correttezza dei dati ottenuti da questo studio.