Elisa Rossi, "Medicina Naturale", anno X, n.5, sett.2000

Curare i bambini con il tuina: resoconto di un'esperienza clinica.
Settembre 99 a Nanjing, Children Department of Jiangsu Provincial Hospital.

Premesse

Il tuina pediatrico è una forma di massaggio tradizionale cinese specifica del bambino.
Il tuina è un metodo di trattamento che ha una tradizione altrettanto antica dell'agopuntura. Agisce sul qi , si basa sugli stessi principi di fisio-patologia e di diagnostica, costituisce parte della formazione di medico tradizionale, e viene utilizzato in modo organico nella odierna pratica ospedaliera nella Repubblica popolare cinese.
Riferimenti al trattamento dei bambini si trovano già nei classici della medicina cinese (Neijing ), le prime descrizioni sistematiche di trattamenti specifici per l'età infantile si trovano nei testi medici della dinastia Ming (1368-1644): vengono discussi diagnosi, punti e zone, metodi di stimolazione , accompagnati da casi clinici e da disegni illustrativi.

E' un tipo di terapia che offre molti vantaggi: è infatti un trattamento efficace, privo di effetti collaterali, indolore per il bambino, flessibile rispetto alla sua utilizzazione.
L'utilizzo del tuina nelle malattie comuni dell'infanzia può rendere spesso superfluo il ricorso ai farmaci, con il loro corteo di effetti collaterali e secondari. Presenta inoltre il vantaggio di ridurre la necessità di intervento del medico, di risultare ben accetto al bambino e di facile applicazione, di non dipendere dall'uso di strumenti particolari e di non essere impegnativo in termini di tempo.
Ha inoltre la caratteristica a nostro parere fondamentale di poter essere insegnato anche a chi non ha conoscenze di medicina cinese, per lo meno nelle sue applicazioni più immediate.

Perse le conoscenze e i riferimenti che erano patrimonio della famiglia allargata, di fronte ai bambini che si ammalano, a volte con grande violenza, a volte con frustrante ripetitività, spesso nei momenti 'meno adatti' - la notte o in viaggio - i genitori non hanno molti strumenti.
Possedere una competenza che permette di dare una prima risposta allo sbilanciamento o alla rottura dello stato di salute può evitare quella sensazione di timore e panico, di disorientamento e immobilità, o di pura frustrazione che ci assale in questi casi.
D'altro canto cresce l'esigenza di consapevolezza rispetto alla salute e alla malattia, e il bisogno di acquisire alcuni strumenti per affrontare autonomamente le patologie più comuni o per collaborare con il curante nei casi di malattia più grave o cronica.
L'uso del massaggio pediatrico significa un contatto diretto con il bambino, un rinforzo del legame con il genitore - di per sé è già terapia. Significa anche confermare un messaggio per cui malessere e sofferenza non sono immediatamente espulsi, si prova a starci vicini, evitando la delega automatica. Ci sarà invece il momento in cui è il caso di chiedere aiuto.

Il massaggio pediatrico è particolarmente efficace in una serie di disturbi e di malattie comuni nel lattante e nella prima infanzia, tra cui febbre, tosse, raffreddore, diarrea, stipsi, coliche gassose, vomito, dermatiti, pianto notturno e sonno disturbato.
E' inoltre particolarmente indicato nelle patologie croniche o recidivanti dal momento che agisce riequilibrando le energie dell'organismo e quindi rinforzando efficacemente la costituzione.
Nel bambino il massaggio su particolari zone del corpo possiede un'efficacia paragonabile all'azione degli aghi nell'adulto. La guarigione avviene attraverso un'azione di rinforzo delle difese e di recupero di un equilibrio energetico corretto.
Caratteristica dei bambini è la rapidità del cambiamento, che significa anche una grossa potenzialità di risposta immediata all'intervento terapeutico. Per questo nell'età infantile non sono necessari interventi particolarmente 'forti', soprattutto nel caso delle malattie più comuni, e il tuina eseguito dai genitori può esere risolutivo.
Per il pediatra questa forma di tuina costituisce un efficace mezzo in più nel ventaglio delle possibilità terapeutiche, spostando il ricorso ai farmaci solo per i casi più impegnativi, mentre per chi ha una formazione in MTC la stimolazione manuale pediatrica consente di non dipendere strettamente da agopuntura e fitoterapia, non sempre amate dai piccoli pazienti.

Anche rispetto a problematiche di ordine più psicologico il tuina può aiutare: a volte i nodi che si formano e dentro cui vanno poi a implodere tutta una serie di fatiche psichiche possono essere ammorbiditi se si riescono a rendere più disponibili le proprie risorse. Possiamo pensare per esempio a un'enuresi notturna come segno che parla di qualcosa, ma a volte una sua 'risoluzione energetica' muove la rigidità di un sistema patogeno e rimette in moto i processi di cambiamento.

Il trattamento

In questo senso chi di noi lavora con i bambini in genere si muove su più livelli.
L'associazione MediCina porta avanti un lavoro di stages con i genitori, lungo un percorso che insegna a cercare e a vedere segni e sintomi secondo la MTC, a dare loro un significato inserendoli all'interno di un quadro sindromico, con la scelta dei principi di trattamento che ne consegue; nello stesso seminario (di due giorni) si imparano anche le stimolazioni più utilizzate. Simile ma ovviamente più approfondito è il lavoro didattico con i colleghi agopuntori o gli operatori shiatsu e tuina.
E c'è il lavoro clinico con i singoli bambini, di ordine ambulatoriale (in autunno verrà aperto anche un ambulatorio della Scuola): in questo caso di solito si fa direttamente il tuina, si usano in modo più o meno consistente aghi o/e prescrizioni farmacoterapiche, e si ipotizza un insieme di stimolazioni che vengono insegnate al genitore e ricontrollate alla visita seguente. Come sempre la frequenza delle visite dipende soprattutto dall'acuzie della patologia e il numero delle sedute dalla sua gravità.

Come è noto, secondo la medicina cinese le funzioni interne dell'organismo sono connesse alla superficie del corpo attraverso il sistema dei meridiani, canali energetici attraverso cui si può intervenire per riportare all'equilibrio e alla salute: agendo quindi con stimolazioni tipo 'sfregamenti', 'impastamenti' e pressioni su linee e punti del corpo si va a influire sui diversi sistemi interessati.
I bambini presentano però importanti differenze rispetto agli adulti, e quindi sia le aree che le tecniche di massaggio sono specifiche e per lo più profondamente diverse da quelle comunemente note.

L'esperienza a Nanjing

In Europa - e nel mondo bio-medico in genere - il tuina pediatrico non è molto conosciuto né praticato, e anche quando si va in Cina non fa parte dei corsi di formazione per gli stranieri. Per questo motivo può essere interessante riportare quella che è stata un'esperienza di grande valore, umano ancora prima che clinico, all'interno di un reparto di pediatria di un ospedale cinese di dimensioni medio-grandi.

Dal momento che la pratica con i bambini non è prevista negli stages per gli stranieri, quando sono andata a Nanjing nel 97 come tutor del gruppo di diplomati italiani ho cercato e felicemente trovato un luogo dove seguire la pratica quotidiana di un ambulatorio pediatrico: la percezione della frande sensibilità della d.sa Yin Ming era immediata, e rapido è stato anche il rendersi conto della profondità delle sue capacità, sia nei confronti della conoscenza della medicina classica che in termini di esperienza clinica specifica.
Naturalmente avevo già visto trattare bambini e io stessa lavoravo con loro e con i genitori da alcuni anni, ma il periodo nel suo ambulatorio ha prodotto davvero una differenza, di cui le sono infinitamente grata.
Era semplicemente meraviglioso: il richiamo al testo classico Shanghanlun mentre diagnosticava una febbre, le citazioni dell'Yi Jing in riferimento a un metodo di stimolazione, la bellezza della sua tecnica, la facilità con i bimbi, e con i parenti, con gli assistenti, con me.

Il Pediatric Department del Jiangsu Hospital ha un reparto di 30 letti, diversi ambulatori per pazienti esterni dove i bambini vengono trattati soprattutto con prescrizioni farmacoterapiche tradizionali, e il suo ambulatorio, dove si usa soprattutto tuina, ma anche aghi e prescrizioni.
La d.sa Yin Ming è il Direttore del Tuina Pediatric Department, dove lavorano anche altri due medici, e uno o due tirocinanti.
Lei racconta che ha iniziato gli studi di MTC nel 1958, all'Universitàdi Nanjing, e Pediatria dal 1963, e ci tiene a ricordare che dal 1975 ha lavorato con la d.sa Zhao Songzhao, 21° successore della sua tradizione familiare (in effetti la d.sa Zhao, 82enne, viene ancora in ospedale tre volte alla settimana, con un'aria quanto mai vivace e una stupefacente abilità nel comporre le prescrizioni, e il rispetto che Yin Ming ha verso di lei è quasi tangibile). Dopo la Rivoluzione culturale diventa responsabile della ricostruzione del reparto di Pediatria e - tranne un breve periodo nella provincia dello Shandong nel 1985 - qui rimane a lavorare.

Nelle 4 settimane del settembre 1999 la d.sa Yin Ming ha trattato oltre 108 bambini (non vengono considerati i pazienti visti dagli altri medici dell'ambulatorio, né le visite a cui io non ero presente), soprattutto per disturbi addominali, infezioni del tratto respiratorio superiore, torcicollo miogeno.
Ricordando che naturalmente nel corso di una terapia - soprattutto se prolungata nel tempo come ad esempio per torcicollo miogeno - potevano insorgere altre patologie e che quindi i trattamenti si sovrapponevano, i motivi di richiesta si possono così raggruppare:
23 casi di torcicollo miogeno
13 casi di diarrea
8 casi di inappetenza - 'accumulo di cibo'
6 casi di vomito
2 casi di stipsi
13 casi di tosse
12 casi di febbre e tosse
12 casi di febbre
8 casi di asma
1 caso di raffreddore
4 casi di enuresi notturna
1 caso di dermatologia (+ 4 casi in cui non era il motivo originario della visita)
1 caso di disturbo del sonno

Le manipolazioni

La tecnica è estremamente importante, e l'insegnamento pratico diretto risulta essenziale: la radice dei movimenti, per esempio l'impastamento-rou è uguale al tuina degli adulti, lo stesso ritmo, la stessa onda di polso e gomito. Ma dal mometo che il bimbo è piccolo si nota con evidenza come quest'onda attraversi tutto il corpo, muovendolo ritmicamente.
Anche nelle stimolazioni specifiche che riguardano maggiormente il tuina pediatrico, come lo spingere-tui lungo le dita della mano per agire sui canali 'pediatrici', la tecnica di fondo è comunque quella del tuina (l'articolazione del pollice deve rimanere ferma, il movimento viene dal polso). Si possono notare lievi differenze tra i diversi medici, ma sono solo variazioni superficiali di stile.
Con i bambini la tecnica è forse ancora più precisa: poiché la durata della stimolazione è breve l'intervento deve essere molto incisivo.
Se con alcuni medici non tutto va sempre liscio durante il trattamento, la d.sa Yin Ming ha invece modi assolutamente perfetti - è davvero raro che un bambino pianga o rifiuti il trattamento. Se il bimbo dorme lo massaggia mentre dorme, oppure capita che il ritmo stesso del massaggio lo faccia addormentare. Succede anche che la seduta abbia luogo mentre la madre allatta, oppure che la terapeuta inviti ad allattare e rimandi il trattamento se vede che il bambino ha fame.
Il trattamento è scarno, quasi banale all'apparenza, privo di formalismo.
Ma in queste quattro settimane io ho imparato prima di tutto una sorta di scioltezza nel 'maneggiare' bambino e intervento, una 'rotondità' nel modo di fare: il piccolo può star bene sul lettino, o seduto in braccio, o appoggiato contro il genitore, in ogni caso si può lavorare bene, mantenendo il proprio centro. In questo senso la d.sa Yin Ming è un piacere per chi la guarda, così piccolina, seduta ben diritta, le mani lievi e decise, il sorriso attento, le gambe tenute larghe e ben salde a terra.

Alcune note tecniche

L'età dei bambini va da 1 mese agli 8-10 anni.
In genere la sequenza delle stimolazioni è mano - avambraccio - addome - arto inferiore - dorso, ma può tranquillamente variare.
In numero di manipolazioni si aggira intorno alle 8-10, con una durata dl trattamento non superiore ai 10 minuti, una frequenza quotidiana, tranne nei casi cronici in cui diventa trisettimanale.
Come nella regola classica le stimolazioni sulla mano sono fatte a destra per le femmine e a sinistra per i maschi, ma se ci sono due medici a trattare (per esempio con i tirocinanti) si fanno su entrambe le mani.
Generalmente non si usano olii o altri mezzi, mentre spesso il massaggio viene fatto senza togliere la maglietta.
Le stimolazioni non sono troppo superficiali, ma neanche fastidiose (tranne lo sfregamento con il guasha e il pizzicamento, in caso di febbre) e naturalmente sono tanto più lievi quanto più il bimbo è piccolo e la pelle delicata.

Accanto al tuina

A volte vengono usati anche gli aghi, sui punti 'pediatrici' sifeng, alla piega interfalangea prossimale, facendo fuoriuscire una goccia di sangue o di siero, senza ritenere gli aghi.
Per l'enuresi viene spesso scelto il punto extra shenwen, alla piega del 5° dito, ritenendo l'ago per 20 minuti.
Oppure si utilizzano alcuni punti classici dell'adulto, soprattutto nei ritardi dello sviluppo e in malattie neurologiche, punti sul capo e punti somatici che tonificano e nutrono qi e jing .
Piuttosto usate solo le prescrizioni, in genere sotto forma di decotto o di tasca-cuscinetto che viene tenuto a contatto con la zona dell'ombelico (doudu).
Soprattutto in caso di tosse con catarro sono anche usati dei cerotti medicati, con sostanze che muovono il qi ("se si tiene la porta in movimento, nessun insetto la può corrodere").
In ambulatorio non ho mai visto invece usare la moxa, ma può essere prescritta a casa, soprattutto in caso di diarrea cronica.
L'alimentazione viene indagata, specie in caso di freddo o di calore nel jiao medio , con disturbi della digestione e dell'alvo.
Cogliere le sfumature della relazione medico-paziente in una cultura diversa è naturalmente molto difficile, ma è evidente che la d.sa Yin Ming nota se i genitori sono troppo ansiosi e ne parla (ricordiamo che ora le famiglie hanno un solo figlio, e che è frequente una sensibile presenza dei nonni).
La diagnostica occidentale viene utilizzata - sia l'obiettività clinica (l'auscultazione è la norma nei casi di interessamento respiratorio), che gli esami strumentali.

Le manipolazioni più utilizzate

Spingere (tui)
Ha luogo lungo una linea, con un movimento di sfregamento rapido, con ritmo costante, pressione uniforme.

-Sui canali delle dita:
Tonificare (bu): dalla punta alla base del dito (soprattutto Milza, Grosso Intestino, Rene )
Purificare (qing): dalla base alla punta del dito, oppure 'sventagliando' solo il polpastrello (soprattutto Fegato, Polmone, Cuore, Piccololo Intestino)
- Sulla regione lombo-sacrale:
Tonificare: verso l'alto (shangtui qijiegu)
Purificare: verso il basso (xiatui qijiegu)
- Sull'avambraccio:
Tianheshui-acqua della pace celeste: spingere (tui) la linea al centro del lato volare, dalla piega del polso alla piega del gomito. Per purificare il calore, soprattutto da attacco esterno.
Liufu-sei visceri: Spingere (tui) la linea ulnare del lato volare, dalla piega del gomito alla piega del polso. Per purificare un calore tossico più importante.
Sanguan-tre cancelli: Spingere (tui) la linea radiale del lato volare, dalla piega del polso alla piega del gomito. Tonifica il qi e disperde il freddo patogeno.

Sul dorso:
Spingere (tui) verso il basso, sulla colonna (Dumai ) o ai lati di essa (Vescica). Per purificare il calore e alleviare l'esterno. La stimolazione è uniforme, utilizza una certa pressione in modo da arrossare la cute e in genere si avvale del guasha ban . Se il calore è forte ed è necessaria un'azione diaforetica spesso viene usata anche una tecnica di pinzettamento (jinie) sulle stesse zone, che produce delle piccole ecchimosi.

Spingere (tui) si può usare anche:
- su alcuni punti: es. tanzhong REN 17 , verso il basso per il qi 'ribelle' del petto; yongchuan KI 1, verso l'esterno per il calore da vuoto; chengshan BL 57, verso il basso per facilitare gli intestini
- per 'separare' (fentui), in determinate aree: es. feishu BL 13 e il dorso alto per i ristagni di qi di Polmone; fuyinyang, lungo il margine costale, per gli accumuli di cibo; shouyinyang, sul lato palmare del polso, per regolare yin e yang nei disturbi del sonno
- per 'spingere in cerchio' (yuntui): es. i bagua (otto trigrammi, sul palmo della mano, a sinistra in senso orario per seguire la circolazione del qi (shunyun bagua), e in senso anti-orario (niyun bagua) per bilanciare un movimento 'ribelle' del qi, per esempio in casi di asma o vomito.

Impastamento (rou)

Su punti che corrispondono a quelli degli adulti:
- Punti shu del dorso, soprattutto feishu BL 13, pishu BL 20, weishu BL 21, dachangshu BL 25: per agire sui relativi zang-fu (Polmone, Milza, Stomaco, Grosso Intestino)
- Zusanli ST 36: per tonificare e regolare il qi del Cielo Posteriore (rinforzo della costituzione, regolazione del sistema immunitario)
- Yongchuan KI 1: per nutrire jing e yin di Rene (febbri persistenti)

Punti specifici della pediatria:
- Guiwei, sul coccige: per regolare gli intestini (disturbi dell'alvo)
- Banmen, sull'eminenza tenare: per regolare il qi di Stomaco e gli accumuli - usato anche con spingere (tui) (vomito, ristagno di cibo, calore di Stomaco)
- Wuzhijie, sul lato dorsale delle articolazioni falangee prossimali: per risolvere le mucosità degli orifizi del Cuore che i catarri del Polmone (crisi convulsive, alterazioni della coscienza, asma, vento-calore-mucosità)
- Ershanmen, due punti ai lati della base del 3° metacarpo: per aprire l'esterno e far sudare (invasione di patogeni esterni)
- Jingning, nel 4° spazio metacarpale: per promuovere la circolazione del qi, eliminare gli accumuli di cibo e di mucosità (disturbi della digestione, catarro, asma)
- Yiwofeng, al centro della piega dorsale del polso: per eliminare il freddo e aprire l'esterno (invasione di patogeni esterni)
- Zongjin, al centro della piega palmare del polso: per eliminare il calore e calmare lo spirito (calore al cavo orale, risvegli agitati)
- Erma, distale rispetto a jingning: per tonificare qi e yang, nutrire lo yin (malattie croniche, enuresi notturna)
- Zhang xiaohengwen, alla base palmare del 5° dito: per eliminare il calore

Spesso questi ultimi 4 punti vengono stimolati contemporaneamente per eliminare il calore, aiutare il Polmone, eventualmente utilizzando Neilaogong (PE 8) se il calore è molto forte o Chize (LU 5) se c'è asma.

Impastare l'addome (roufu):
con il palmo aperto sull'area dell'ombelico o con pollice e medio su Tianshu ST 25 ai lati dell'ombelico. Anche in questo caso il movimento si risolve più in un'onda che in un movimento circolare.
Punti del capo:
la d.sa Yin Ming li usa raramente, per lo più utilizzando LI 20 per il raffreddore e DU 20 per far salire il qi, per esempio nelle diarree.

Altre manovre, su cui non ci soffermeremo, sono: frizionare (cuo), battere (pai), pizzicare (nie), premere (an), mentre la classica manipolazione degli adulti (gun) è usata molto più raramente.

Risultati

Una valutazione significativa dell'efficacia del tuina pediatrico non è ancora disponibile.
Da quanto ho potuto osservare in Cina e per quanto posso dire riguardo al mio lavoro a Milano, ma anche secondo l'esperienza della d.sa Yin Ming, il tuina offre i risultati milgiori nelle patologie gastro-intestinali, sia acute che croniche (diarree a eziologia varia, stipsi, vomito), in cui l'efficacia è davvero alta, senza necessità di trattamenti collaterali.
Ottimi risultati si ottengono anch nelle patologie respiratorie, sia nelle infezioni delle vie aeree superiori che nelle tossi recidivanti o nell'asma, anche se in questi casi è frequente abbinare la prescrizione di decotti o l'uso degli aghi nelle acuzie.
Buoni sembrano anche i risultati nei casi di enuresi notturna, mentre i dati non sono sufficienti per valutare la risposta nelle patologie dermatologiche croniche o nelle intolleranze alimentari.
Riguardo alle malattie neurologiche congenite o a eziologia perinatale è altrettanto difficile proporre una valutazione: per i piccoli pazienti seguiti a Milano l'aspetto più interessante parrebbe essere l'azione di riequilibrio yin-yang, con una diminuzione dello stato di ipereccitazione motoria e forse una minore frequenza di crisi convulsive, e il lavoro di sostegno dell'energia corretta (zhenqi), che si manifesta con una regolarizzazione dell'alvo o con una minore incidenza di infezioni respiratorie.