La relazione qui presentata del progetto applicato presso l’Unità Operativa di Alcologia di Vimercate, Milano, responsabile dr. Roberto Cipollina, costituisce il cap.25 di: Elisa Rossi, “ Shen - Aspetti psichici nella medicina cinese: i classici e la clinica contemporanea”, CEA, Milano 2002.
La pubblicazione è autorizzata dalla Casa Editrice.

Stati d’ansia: protocollo elaborato e applicato in un’unità ASL

Presentazione

Il progetto si propone di valutare un protocollo di agopuntura come trattamento degli stati d’ansia generalizzati.
I disturbi d’ansia determinano un elevato consumo di farmaci ansiolitici con fenomeni di abuso e di dipendenza. In particolare sono frequentemente presenti nelle persone con dipendenza/abuso di sostanze alcoliche e, al raggiungimento dell’astinenza, rappresentano uno dei motivi che portano alla ricaduta.

Il Nucleo Operativo Alcologia (NOA) è una struttura specialistica con compiti istituzionali di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle alcoldipendenze e dei problemi alcolcorrelati.
- Il Nucleo Operativo Alcologia di Vimercate svolge le seguenti attività:
- Progetti di prevenzione e sensibilizzazione sia per la popolazione generale che per target specifici.
- Psicoterapia individuale e di coppia.
- Gruppi psicoterapici
- Gruppi non terapeutici (self-help multifamiliari)
- Terapia sistemico-relazionale (terapia familiare)
- Valutazione delle condizioni del paziente in relazione allo stato di alcoldipendenza
- Visite e disintossicazioni domiciliari
- Disintossicazioni farmacologiche ambulatoriali
- Ambulatorio Acudetox, per la disintossicazione mediante agopuntura auricolare e trattamento dei sintomi astinenziali post acuti
- Ambulatorio di agopuntura somatica per il trattamento di problematiche correlate al percorso di disassuefazione e/o al consolidamento dello stato di astinenza
- Prevenzione e trattamento delle patologie alcolcorrelate
- Visite e parere in ospedale
- Coordinamento degli interventi tra diverse figure sanitarie (medico di famiglia, specialisti, personale infermieristico)
- Supporto alle famiglie per le problematiche legate alle terapie disintossicanti
- Vaccinazioni
- Inserimenti lavorativi protetti
- Inserimento in comunità terapeutica
- Consulenza per la riqualificazione professionale

L’agopuntura tradizionale cinese nel trattamento del Disturbo d’Ansia Generalizzato

Protocollo applicato presso l’Unità Operativa di Alcologia di Vimercate, Milano.

Responsabile del progetto: Dr. Roberto Cipollina
Consulenza scientifica e supervisione: D.sa Elisa Rossi

Scopo del progetto

Il progetto si propone di valutare un protocollo di agopuntura come trattamento degli stati d’ansia generalizzati.

Motivazione del progetto

Il 5% della popolazione durante la vita presenta problemi riferiti ad un disturbo d’ansia generalizzato.
Il decorso è cronico, generalmente peggiora durante i periodi di stress, produce una tendenza a strutturare comportamenti che interferiscono con la normale vita sociale, lavorativa e affettiva, e in genere determina un elevato consumo di farmaci ansiolitici con fenomeni di abuso e di dipendenza.
I disturbi d’ansia sono frequentemente presenti nelle persone con dipendenza/abuso di sostanze alcoliche e, al raggiungimento dell’astinenza, rappresentano uno dei motivi che portano alla ricaduta.

Criteri di ammissione al progetto

Criteri di inclusione:

Possono essere inclusi nel protocollo tutti i pazienti che presentano un Disturbo d’ansia generalizzato secondo i criteri definiti dal DSM-IV, anche se in terapia farmacologica o psicoterapia.

La preesistente terapia, pur non rappresentando un motivo di esclusione, al momento della verifica dei risultati avrà una specifica valutazione in termini di maggior o minor efficacia.

Criteri di esclusione:

a. Disturbo d’ansia indotto dall’uso di sostanze
b. Disturbo d’ansia da condizione medica generale
c. Disturbo d’ansia che si manifesta esclusivamente durante alterazioni dell’umore
d. Disturbi d’ansia legati a psicosi
e. Pazienti già in trattamento con agopuntura per qualsiasi problema.

I pazienti sono ammessi allo studio in seguito a:

a. colloquio anamnestico
b. presenza dei criteri di inclusione secondo il DSM-IV
c. valutazione oggettiva mediante STAI (State-trait anxiety inventory – Forma Y, Consulting Psychologists Press, Palo Alto, 1983)
d. questionario di autovalutazione IPAT-ASQ (S. E. Krug, I. H. Scheier, R. B. Cattel, 1976, Adattamento Italiano M. Novaga e A. Pedon, 1978)
e. valutazione dei condizionamenti che lo stato d’ansia determina nella vita sociale, lavorativa ed affettiva
f. valutazione dell’assunzione di farmaci

Modalità e durata della terapia

- Modalità terapeutiche standard.
- Entreranno nello studio circa 15 persone afferenti al servizio, con un periodo di astinenza dall’alcol di almeno tre mesi.
- I pazienti saranno sottoposti a due sedute settimanali per sei settimane; durante le sedute, che avranno una durata di 20 minuti, le persone soggiorneranno da sole in un ambiente tranquillo.
- Il progetto si attuerà nell’arco di un biennio.
- I pazienti saranno sottoposti a valutazione secondo la semeiotica della Medicina Tradizionale Cinese al fine di definire i quadri patologici e la conseguente scelta dei punti tra quelli sotto riportati.

Protocollo di trattamento con agopuntura nel disturbo d’ansia generalizzato

Il protocollo si articola su un totale di 7 o 8 punti:

1. Una coppia di punti fissi
2. Un gruppo di 3 o 4 punti, scelto tra due gruppi secondo la diagnosi differenziale di MTC
3. 1 o 2 punti scelti tra sette punti

1. Punti fissi

Yintang H-MN-3 + juque REN-14

2. Gruppo di 3 o 4 punti secondo la diagnosi MTC di base (pienezza o vuoto)

Diagnosi di shi – pienezza (3 punti)

Quadro di tipo ‘pletorico’: volto arrossato, sensazione di calore, agitazione, sete, bocca amara, urine cariche, lingua rossa o con punti arrossati, induito giallo, polso pieno, rapido.

neiguan PC-6 + gongsun SP-4 + qihai REN-6
(alternati con tongli HT-5 + dazhong KI-4)

Oppure:

Diagnosi di xu – vuoto (4 punti).

Quadro di tipo ‘deficitario’: astenia, affaticabilità, pallore, sudorazione spontanea, inquietudine, respiro corto, lingua pallida, fatica a parlare, polso debole, fine, vuoto.

Shenmen HT-7 + taixi KI-3 + zusanli ST-36 + guanyuan REN-4

3. Punti a scelta (1 o 2) tra:

a. baihui DU-20 se ci sono mucosità che ostruiscono gli orifizi puri
Derealizzazione, depersonalizzazione, segni più importanti di alterazione dello stato affettivo e cognitivo (ipomaniacalità, depressione, ossessività)

b. fengchi GB-20 se c’è vento e risalita dello yang
Cefalee, sensazione di instabilità o vertigini, offuscamento della vista, contratture o dolore cervicale

c. shanzhong REN-17 se c’è blocco della circolazione del qi al jiao superiore
Sensazione di peso e di costrizione toracica, tachicardie, difficoltà del respiro

d. taichong LR-3 se c’è ristagno del qi di Fegato
Bolo isterico, instabilità dell’umore, contratture o tensioni muscolari, sindrome premestruale, dismenorrea, irregolarità del ciclo, colon irritabile

e. neiting ST-44 se c’è fuoco di Stomaco
Vomito post-prandiale, bruciore e dolore epigastrico, fame ‘violenta’, sete di bevande fredde, nausea, rigurgiti acidi, irritazione del cavo orale

f. xingjian LR-2 se c’è fuoco di Fegato
Irritabilità, stipsi o feci secche, dolore agli ipocondri, sogni che disturbano il sonno, bocca amara, sete

g. taibai SP-3 se c’è deficit del qi di Milza
Faticabilità, scarso appetito, feci poco formate, lingua pallida e gonfia o improntata, polso debole

- L’uscita dallo studio avverrà se il paziente non si presenterà a due sedute consecutive.
- Durante il trattamento i pazienti non dovranno intraprendere alcuna nuova terapia specifica (psicoterapia, gruppi AA, terapie farmacologiche).
- Verranno esclusi anche i pazienti che saranno ricaduti nel bere.
- La terapia verrà sospesa alla comparsa di un peggioramento dei disturbi d’ansia.

Monitoraggio e valutazione dello studio

Al termine del trattamento si valuterà lo stato del paziente attraverso una seconda somministrazione del test (STAI e ASQ) e una rivalutazione dei dati raccolti all’inizio (sintomatologia specifica, comportamenti che interferiscono con la vita quotidiana, uso di farmaci).

Il follow-up con gli stessi strumenti (***colloquio, STAI e ASQ) avverrà a *** distanza di due settimane e di tre mesi dal termine della terapia.

Raccolta dei dati iniziali

Vengono qui presentati i primi dati del protocollo elaborato e applicato presso l’Unità Operativa di Alcologia di Vimercate, Milano.

I pazienti hanno tutti una diagnosi di Disturbo d’Ansia Generalizzato secondo i criteri definiti dal DSM-IV e una diagnosi secondo la Medicina Tradizionale Cinese; il trattamento consiste in due sedute settimanali per sei settimane; il livello di ansia è valutato attraverso test specifici all’ingresso, al termine del trattamento e a distanza di 15 giorni.

Caso n.1

Donna di 46 anni, sposata con 2 figli, casalinga.
In terapia con Seroxat ½ cp/die, prescritto dallo psichiatra per disturbo distimico.
- Soffre il caldo, durante la notte ha caldo e suda
- Non sete, tranne prima delle mestruazioni
- Talvolta sensazione di calore al volto e alle orecchie
- Mestruazioni regolari sia come durata che come flusso, senza dolore, a volte accompagnate da cefalea premestruale moderata, nella zona fronto-temporale a destra
- Sonno interrotto: si addormenta facilmente ma durante la notte si sveglia varie volte, fa molti sogni
- Non problemi digestivi né dolori o problemi di stomaco se non durante momenti di stress, alla sera lieve gonfiore addominale, alvo regolare con feci normali, urine chiare.
- Palpitazione alla sera quando si sdraia per riposarsi
- Non vertigini ma a volte sensazione di testa vuota mentre cammina
- Dolore che parte posteriormente dal collo a destra e si irradia posteriormente all’emitorace e al braccio fino al gomito lungo sanjiao
- Lingua: un po’ sottile, con bordi rilevati, puntini rossi alla punta; di colore rosso tendente al violaceo; induito quasi assente anteriormente, superficie secca
- Polso: frequenza nella norma, a sinistra sottile, a destra leggermente scivoloso

Diagnosi:

Vuoto di yin cuore (e rene)

Punti:

yintang EX-HN-3, juque REN-14, guanyuan REN-4, shenmen HT-7, taixi KI-3, zusanli ST-36

Valutazione dell’ansia:

Questionari di ingresso: 08.02.01
STAI forma Y: Stato 63 (T= 53) – Tratto 74 (T=56)
Non ha eseguito il test ASQ

Questionari di uscita: 15.03.01
STAI forma Y; Stato 63 (T=53) – Tratto 75 (T=57)

Questionari dopo 15 giorni dalla fine del trattamento: 29.03.01
STAI forma Y: Stato 10 (T=36) – Tratto 81 (T=59)

In questo caso vi è una notevole discrepanza tra test di stato (condizioni al momento del test) e test di tratto (ansia intesa come tratto relativamente stabile della personalità).
Il primo valore (10) è ampiamente sotto alla media (41,30), il secondo (81) si colloca tra i valori più elevati. Una discrepanza tra i valori significa che le condizioni di somministrazione erano relativamente buone (neutre).
L’ampia divergenza riportata in questo caso è, almeno in parte, da ricondursi alla situazione psicologica della paziente conseguente a un grave incidente che ha coinvolto il figlio nove giorni fa.

Colloquio: 03.09.01
La paziente soggettivamente sta molto bene, con un netto miglioramento dei rapporti intrafamiliari e anche il trauma derivante dall’incidente avuto dal figlio pare essersi riassorbito rapidamente; la paziente si è ricavata, cosa mai avvenuta prima, ampi spazi di autonomia all’interno della famiglia. La terapia farmacologica è rimasta invariata.

Caso n.2

Donna di 45 anni, nubile, vive con la famiglia di origine, insegnante.
Inviata dalla psichiatria. Da circa 7 anni soffre di uno stato d’ansia generalizzato, attualmente in terapia con Anafranil 3 cp/die e Tavor che hanno notevolmente ridotto la sintomatologia; assume Tegretol in seguito all’intervento per doppio aneurisma cerebrale nel febbraio 2000.

- Palpitazioni continue sia di giorno che di notte (sente il cuore battere in testa)
- Sensazione costante di paura
- Sonno regolare con molti sogni
- Vista disturbata (come i riflessi del sole sull’acqua)
- Vertigini e sensazione di calore alla testa
- Mestruazioni regolari, rosso chiaro con qualche coagulo, saltuariamente tensione mammaria
- Urine abbondanti, alvo tendenzialmente stitico
- Sensazione di pienezza toracica, sospiri
- Astenia
- Tendenza a bere caldo
- Lingua: lievemente pallida, asciutta, induito sottile e bianco, punta rossa con puntini rosso scuro, notevole congestione delle vene sublinguali
- Polso: rapido, a destra sottile e profondo

Diagnosi:

Vuoto di sangue di cuore e fegato

Punti:

yintang EX-HN-3, fengchi GB-20, juque REN-14, guanyuan REN-4, shenmen HT-7, taixi KI-3, zusanli ST-36

Valutazione dell’ansia:

Questionari di ingresso: 20.09.01
ASQ: punteggio 10
STAI forma Y: Stato 83 (T=59) – Tratto 91 (T=64)

Livello di ansia molto elevato, nell’ASQ il punteggio 10 si trova solo in una persona ogni 20, dato che corrisponde al rango percentile 99.

Questionari di uscita: 05.11.01
STAI forma Y: Stato 22 (T=40) – Tratto 45 (T=48)
ASQ: punteggio 7

I due tests rivelano un forte riduzione del livello d’ansia, che si colloca ora nella media.

Questionari a 15 gg dal termine del trattamento: 19.11.01
STAI forma Y: Stato 4 (T=36) – Tratto 4 (T=34)
ASQ: punteggio 6

Livello di ansia nella norma (rango percentile 50).

Note:
Valutata dallo psichiatra, la paziente ha ridotto il dosaggio di Anafranil da 3 a 2 compresse e non assume più Tavor. A metà dicembre la visita psichiatrica conferma la risoluzione dell’ansia, la sospensione dell’ansiolitico e considera la sospensione anche dell’antidepressivo.

Colloquio: 20.12.01
La paziente riferisce una sostanziale scomparsa dello stato ansioso. Definisce “sorprendente” il risultato ottenuto.

Caso n.3

Donna di 42 anni, sposata, un figlio, casalinga.
In terapia con Valium gtt. per stato ansioso

- Inappetenza, pesantezza di stomaco e cattiva digestione
- Beve molto e preferibilmente bevande fredde
- Ha spesso mani, piede, naso freddo però afferma di accaldarsi facilmente
- Alvo stitico con feci secche
- Nell’ultimo mese notevole astenia.
- Carnagione pallida
- Perdite vaginali bianche non abbondanti non maleodoranti
- Il sonno è regolare
- Palpitazioni anche a riposo
- Mestruazioni regolari per flusso, frequenza, colore e durata
- Pancia gonfia soprattutto dopo aver mangiato
- Oppressione al torace, sospiri, sbadigli, alcune volte ha la sensazione di mancanza di respiro.
- Frequenti cefalee che iniziano a livello frontale destra, poi si estendono alla zona temporale e infine interessano tutta la testa
- Lingua: improntata, fissurazione centrale che raggiunge la punta, puntini rossi alla punta, piccole macchie violacee nella zona mediana. Lingua “geografica”: induito senza radice con zone disepitelizzate
- Polso: vuoto, un pò scivoloso

Diagnosi:

vuoto di qi di milza e vuoto di yin di cuore

Punti:

yintang EX-HN-3, juque REN-14, guanyuan REN-4, shenmen HT-7, taixi KI-3, zusanli ST-36, taibai SP-3

Valutazione dell’ansia:

Questionari di ingresso: 28.02.01
STAI forma Y: Stato 75 (T56) – Tratto 81 (T59)
ASQ: Punteggio 9.
Livelli elevati di ansia, corrispondenti al rango percentile 90. Inquietudine, alto livello di frustrazione generale e instabilità.

Questionari di uscita: 03.05.01
STAI forma Y: Stato 8 (T37) – Tratto 26 (T42)
ASQ: punteggio 5.

Note:
La paziente non assume più alcuna terapia specifica.
Non è stato fatta la valutazione a due settimane perché la paziente, che stava bene, è tornata per un paio di mesi al suo paese d’origine, nell’Europa dell’est.

Colloquio: 16.1.02
Dopo un lungo periodo di benessere la paziente, circa un mese fa, ha ripreso il potus. Attualmente astinente inizierà, tra due mesi, un secondo ciclo di trattamento.

Caso n. 4

Uomo di 51 anni, sposato, un figlio, vigile urbano.
Ansia datante da molto anni, in terapia con ansiolitici.

- Insonnia, il paziente si sveglia alle 3
- Bocca amara
- Ipoacusia
- Problemi di scarsa memoria
- Astenia
- Urine abbondanti e normali come colore, alvo regolare
- Ipertensione arteriosa
- Tendenza a soffrire il caldo
- Ansia, irrequietezza, attacchi di collera
- Lingua: colore normale, macchia violacea lateralmente a sinistra, induito scarso.
- Polso: a corda

Diagnosi:

Yang di fegato che sale in alto

Punti:

yintang EX-HN-3, juque REN-14, qihai REN-6, taichong LR-3, neiguan PC-6 e gongsun SP-4 alternati a tongli HT-5 e dazhong KI-4.

Valutazione dell’ansia:

Questionari di ingresso: 20.09.01
STAI : Stato 84 (T60) – Tratto 80 (T58)
ASQ: punteggio 7

I livello d’ansia sia di Stato che di Tratto sono ampiamente oltre la media (39.68 e 43,85 rispettivamente).
Per quanto riguarda l’ASQ il punteggio (7) corrisponde al rango percentile 77, cioè nella popolazione generale tre quarti degli uomini hanno punteggi inferiori rispetto al paziente e un quarto superiori.

Questionari di uscita: 05.11.01
STAI: Stato 34 (T44) – Tratto 57 (T48)
ASQ: punteggio 6

Il risultato mostra che il livello dell’ansia di Stato è nella normalità, mentre il livello dell’ansia di Tratto è migliorato ma rimane leggermente superiore alla media.
ASQ: livello di ansia nella media, rango percentile 60.

Questionari a 15 giorni dalla fine della terapia: 20.11.01
STAI: Stato 70 (T54) – Tratto 87 (T62)
ASQ: punteggio 8

Vi è stata una risalita del livello d’ansia soprattutto per quanto riguarda il Tratto.
ASQ: il paziente ha un elevato livello d’ansia, rango percentile 90 (presente nel 10% della popolazione).

Note:
Dopo il crollo delle torri a New York, l’11 settembre, il paziente ha deciso di gestire in proprio i suoi risparmi, con una forte ripresa dello stato d’ansia.

18.12.01
Il paziente è stato ulteriormente testato dopo circa un mese. Presenta elevati livelli d’ansia.
STAI: Stato 83 (T59) - Tratto 92 (T64)