Alcune note sulle dinamiche di relazione medico-paziente e sul setting

Da: “Shen - Aspetti psichici nella medicina cinese: i classici e la clinica contemporanea”, di Elisa Rossi, con la collaborazione sinologica di Laura Caretto, CEA, 2002.

“In quanto agopuntori non sono rari i casi in cui ci accorgiamo che qualcosa non ha funzionato indipendentemente dalla correttezza della diagnosi o dalla precisione dell’uso dei punti, oppure sentiamo che qualcosa non quadra fin dal primo incontro, o all’improvviso sbandiamo nel procedere terapeutico.

Un mestiere in cui ci si occupa di malattie e di sofferenza è un mestiere delicato.
Lo è in modo particolare per noi agopuntori occidentali, che lavoriamo su un piano energetico, cercando di districarci tra sistema medico convenzionale, tradizioni terapeutiche che di fatto non ci appartengono, e richieste spesso complesse da parte dei pazienti.
La scelta di esercitare una medicina come quella cinese tradizionale deriva da una valutazione di efficacia clinica, ma comprende anche altri aspetti importanti anche se apparentemente marginali rispetto allo studio della disciplina: l’utilizzo di modelli teorici e di logiche di pensiero differenti da quelli in vigore nella prospettiva biomedica, l’attenzione specifica alla relazione tra medico e paziente, la peculiarità di un intervento terapeutico che passa attraverso lo strumento-ago.
Chi da tempo esercita l’agopuntura è ormai consapevole che l’esperienza scioglie molti dubbi ma altri ne crea, e chi porta avanti anche un lavoro di insegnamento si rende conto che per gli allievi e i colleghi più giovani spesso sorgono delle difficoltà non strettamente legate alla diagnosi, alla scelta dei punti o all’utilizzo di una tecnica.
In quanto medici siamo pagati perché avvenga un cambiamento terapeutico, e ci sentiamo appagati quando ciò avviene. Ma i pazienti sono tali appunto perché patiscono, e lo star male ha qualità invasive anche nei confronti del medico: essere sommersi non lascia respirare, mentre riconoscere i modi in cui questo star male ci viene messo dentro aiuta - noi e chi ci sta di fronte.
Un punto di partenza sicuro - ma anche un punto di arrivo - è allora non dare niente per scontato, ma fermarsi, ascoltare i pazienti, sentire se stessi, pensare insieme ai colleghi.”

Inceppi, trappole e ragnatele

“Possiamo non farci caso, ma durante il trattamento ci sono anche dei momenti che ci lasciano più o meno pesantemente spiazzati: una domanda inaspettata del paziente, un nostro gesto anomalo rispetto al normale andamento della seduta, l’irruzione di un pensiero o di un sentimento laterale.
Non sono neanche così rari i casi in cui ci accorgiamo che qualcosa non ha funzionato indipendentemente dalla correttezza della diagnosi o dalla precisione dell’uso dei punti, oppure sentiamo che qualcosa non quadra fin dal primo incontro, o all’improvviso sbandiamo nel procedere terapeutico e tutto va storto.
Alcuni esempi, molto diversi tra loro, possono essere:
- Il paziente che prima ci amava e ammirava diventa estremamente critico nei confronti nostri o della terapia (cioè molto arrabbiato).
- Rimaniamo profondamente contagiati dai sentimenti del paziente (arriviamo a soffrire dei suoi stessi sintomi).
- Ci sentiamo assolutamente indispensabili, o totalmente inetti, o estremamente irritati, o mortalmente annoiati (sensazioni tra loro differenti ma che hanno in comune una pervasività che oltrepassa una misura ‘ragionevole’).
- Abbiamo la netta impressione che il paziente ci stia domandando qualcosa di diverso dalle richieste esplicite, o comunque non capiamo di cosa stia davvero parlando.
- I pazienti si incollano a noi senza rimedio, o guariscono da un sintomo e ne sviluppano un altro (cioè non guariscono), o chiedono consigli per poi non seguirli assolutamente.
- Indipendentemente dai nostri intenti e senza essercene resi conto all’improvviso sono presenti altre figure (familiari che interferiscono e si impongono telefonando o comparendo in studio).”

Le dinamiche di rapporto

“Possiamo paragonare la definizione di luogo, tempi e comportamenti alla manifestazione più esterna, biao, mentre la radice, ben, riguarda il fatto che nell’incontro tra paziente e medico agopuntore entrano in gioco le componenti affettive di entrambi, con tutta la complessità dei loro mondi interni.
E’ a questo livello che si costruisce la vera ‘alleanza terapeutica’: poiché nessuno di noi è onnipotente le persone coinvolte nella terapia devono lavorare insieme, su una base di fiducia, al fine di cambiare lo stato di cose che causa sofferenza.
Nei classici si prende in considerazione il caso in cui il paziente non guarisce e il quadro clinico è estremamente severo, e se ne trova spiegazione nei ‘desideri senza limiti e preoccupazioni senza fine’: “’Che cosa succede quando la forma-xing è difettosa, sangue è consumato e non si arriva a nessun risultato?’ Qibo rispose: ‘E’ che shen non esplica la sua azione.’ Huangdi: ‘Che cosa vuol dire?’ ‘L’agopuntura è dao. Jing e shen non procedono più, zhi e yi non sono in ordine, la malattia è incurabile. Se jing è esaurito, shen in fuga, qi nutritizio e qi difensivo non sono raccolti, ciò è perché ci sono desideri senza limiti e preoccupazioni senza tregua, allora jing e qi si allentano e si rovinano, il qi difensivo si allontana, il qi nutritizio cola via, lo shen se ne va, la malattia non guarisce.”
Una traduzione attuale di questa descrizione consiste nel dire che una psiche malata può distruggere nel profondo qualsiasi risorsa e esser più forte di qualsiasi intervento terapeutico.

Da questo livello profondo prendono origine quelle dinamiche che possono portare a situazioni, emozioni, modalità di azione in cui ci impantaniamo e ci confondiamo.
Ci sono relazioni (per esempio nel lavoro di insegnanti, sacerdoti, magistrati, e medici) a cui sono intrinseche alcune caratteristiche specifiche: sono rapporti asimmetrici, delimitati, rivolti a un obiettivo. Specifiche sono quindi anche le considerazioni che concernono le dinamiche di rapporto.
La psicoanalisi lavora con le dinamiche di transfert e di controtransfert, ma questi processi agiscono in tutte le relazioni umane, e in particolare in quelle situazioni in cui uno dei due protagonisti si ritrova sofferente e quindi spesso più fragile e confuso.
Il transfert, detto anche ‘traslazione’, è quel processo in cui la persona trasferisce sulla relazione attuale (in particolare quella con il curante) aspetti che appartengono ad altre persone o ad altri momenti e situazioni. In ogni relazione compaiono le tracce di ciò che si è vissuto in precedenza, ma questo meccanismo diventa ‘patologico’, cioè causa di non-salute, quando queste sovrapposizioni si sostituiscono in modo ripetitivo e coatto alla varietà del reale, quando la rigidità delle risposte non permette il movimento. Non ci divertiamo più (e ‘divertirsi’ è anche ‘divergere’, ‘volgersi in altra direzione’).

Se la psicoterapia, in quanto ascolto trasformativo della sofferenza del paziente, utilizza pienamente questi meccanismi di traslazione, per noi agopuntori è importante riconoscerne la presenza e avere un’idea di cosa fare. Essendo per definizione un movimento inconscio, esso si mimetizza con estremo talento: la prima cosa è ricordarsi che esiste.
Andiamo a sospettare una dinamica transferale ogni volta che percepiamo uno scollamento tra la situazione reale e le parole o i comportamenti del paziente, che risultano allora leggermente o pesantemente estranei alla situazione ‘concreta’. Come se ci fosse una doppia scena, in cui non capiamo perché il paziente sta dicendo certe cose, o in cui vengono fatte cose che ‘non c’entrano’. Oppure quando noi facciamo qualcosa ma nello stesso tempo abbiamo la sensazione di non averlo deciso del tutto ‘liberamente’, come se in qualche modo fossimo trascinati dal paziente.
Ovviamente anche il terapeuta può fare questa operazione di mettere nel rapporto presente cose che non vi appartengono. Ci può essere un aspetto del paziente o della relazione con lei-lui che senza esserne consapevoli ci riporta a un’altra persona, a situazioni del passato che ci hanno colpito nel profondo, e quindi la nostra risposta, sia in termini di comportamenti che di sentimenti, si riferisce almeno in parte a questi ‘oggetti arcaici’.
Il problema è che il transfert è inconscio anche per il terapeuta, e allora attribuiamo a motivi contingenti il nostro sentirci per esempio insofferenti, arrabbiati, tristi o delusi in certe situazioni. Possiamo però provare a ipotizzare una dinamica transferale quando le emozioni sono troppo forti o in qualche modo strane rispetto a quello che ci dovremmo aspettare in quella evenienza, oppure se esiste un’allarmante ripetitività nelle nostre risposte. "

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