Note sulla valutazione in agopuntura

La medicina non convenzionale si trova di fronte al difficile e ingombrante problema della valutazione dei suoi interventi.
Gli attuali criteri della ricerca convenzionale sono stati elaborati all’interno del sistema di riferimento biomedico - farmacologico in particolare - e qui trovano il loro significato.
Sistemi medici differenti hanno però paradigmi e modi di intervento diversi: i parametri di valutazione dei risultati quindi non possono coincidere perfettamente. In questi casi l’utilizzo dei criteri dei uno dei due sistemi (quello dominante) penalizza l’altro, cosicché per definizione la sua efficacia ne risulta impoverita.
L’agopuntura per esempio viene snaturata dall’uso di strumenti di valutazione che sono stati progettati per altre discipline: il suo modello diagnostico e terapeutico prevede gli elementi di variabilità, contingenza, flessibilità in quanto proprietà intrinseche e sostanziali, caratteristiche rendono difficile l’utilizzo dei normali protocolli di ricerca.
Peraltro trovare metodi di valutazione scientificamente validati è fondamentale.

Il modello di ricerca su Caso Singolo (Single Case Research Designs – SCR)

Traduzione parziale dall’articolo di Claudio Lafortuna e Elisa Rossi in pubblicazione sul numero di febbraio 2006 del The Journal of Chinese Medicine.

Il modello di ricerca su Caso Singolo trova la sua applicazione nei casi in cui l’obiettivo del trattamento è un singolo individuo. Questa metodologia consente di fare ricerca all’interno del contesto clinico usuale, permettendo di trarre conclusioni scientificamente valide dal trattamento e dallo studio di casi singoli.

Nell’ambito dell’agopuntura può essere uno strumento interessante perché utilizza una metodologia validata, molto flessibile, ben adattabile alla medicina cinese, relativamente semplice da usare da parte dei singoli e non intrusiva per i pazienti.

Importante per noi, per capire quando e come funziona. permette di descrivere singoli interventi e di valutarne i vantaggi e le limitazioni,
Il modello è di fatto talmente dominante da essere spesso identificato con la caratteristica di “scientifico” e visto come l’unica possibilità per contribuire al progresso della conoscenza.

Nella medicina non-convenzionale, così come in medicina generale, nelle neuroscienze e in molti altri ambiti clinici, strumenti e scopi sono differenti da quelli della ricerca biomedica. I riferimenti per una valutazione dell’intervento non possono quindi corrispondere ai modelli di ricerca con studi controllati e randomizzati più in uso nella “medicina basata sull’evidenza”.

- Gli studi randomizzati richiedono il reclutamento di un numero consistente di partecipanti, l’identificazione di un gruppo omogeneo di soggetti, l’assegnazione casuale dei soggetti nel gruppo trattato e nel gruppo-controllo, l’aggregazione dei dati individuali in group descriptors, la standardizzazione dei trattamenti, l’uso di statistica inferenziale per distinguere gli effetti del trattamento dal disturbo degli errori di varianza. Il modello di ricerca su Caso Singolo è utile quando non sono disponibili le strutture, i mezzi e il numero di pazienti necessario.
- Gli studi randomizzati forniscono risposte probabilistiche, utili rispetto a una popolazione, ma non rispondono alle domande che concernono i singoli pazienti. Dicono quanto spesso un determinato farmaco è utile, ma non se lo sarà in quel singolo paziente, mentre la pratica clinica di qualsiasi medicina si confronta con l’unicità e la singolarità di ogni paziente. Il modello Caso Singolo è utile quando lavoriamo su singoli soggetti piuttosto che su gruppi, nei setting dove uno o alcuni pazienti sono l’obiettivo di un particolare intervento.
- La deontologia professionale obbliga a fornire il migliore trattameto possibile. Se viene usato un placebo, questa è una scelta clinica, non parte di una sperimentazione.
- Le condizioni in cui noi normalmente operiamo spesso non corrispondono a una diagnosi unica, precisa e ben definita: segni differenti si sovrappongono, i sintomi non sono costanti nel tempo, i quadri risultano sfumati. E soprattutto, per definizione, il trattamento non può essere standardizzato.

Le principali caratteristiche del modello Caso Singolo sono:
o Permette di fare ricerca riferendosi a un paziente singolo.
o Non interferisce con la scelta del trattamento.
o Lascia aperta la scelta dei parametri che vengono fissati.
o Permette anche al singolo clinico di usare un metodo validato scientificamente.
o Obbliga a pensare al nostro intervento in maniera molto accurata e dettagliata.
o Consente di determinare i risultati di un intervento quando questi non sono bene evidenti.
o Aumenta conoscenza, informazioni e dati sulla pratica dell’agopuntura.
o Può essere inserito all’interno di un lavoro più ampio.
o Fornisce risultati scientificamente validi.

Un Caso Singolo ben disegnato è uno strumento che permette di trasferire standards rigorosi di ricerca nella pratica clinica quotidiana, dove è necessario confrontarsi con la complessità e la variabilità delle persone reali. Ogni caso si traduce quindi una sperimentazione compiuta.

Per ottenere questo scopo è indispensabile raccogliere i dati con la massima accuratezza, iniziando dalla valutazione precisa del quadro clinico prima dell’intervento, che corrisponde alla baseline.
Il secondo passo consiste nel monitorare e registrare gli stessi dati durante il periodo di trattamento.
Baseline e andamento durante la terapia vengono infine confrontati graficamente.
Per una valutazione più dettagliata può essere realizzata un’analisi statistica dei risultati.

Un’estrema attenzione per la qualità dei dati della baseline è la base su cui si fonda ogni ulteriore analisi e inferenza. Accuratezza e completezza nella raccolta dei dati e durata del tempo in cui viene definita la baseline permettono di valutare il livello e la tendenza del quadro clinico e di ridurre la variabilità: sono le condizioni necessarie per evidenziare le eventuali differenze quando viene introdotta la variabile indipendente (trattamento).

Gli strumenti utilizzati possono essere esami biochimici o strumentali convenzionali, questionari standardizzati, scale di valutazione della motilità o del dolore, diari con modelli predefiniti per registrare la gravità e il numero di episodi in un determinato tempo, schemi strutturati per definire il livello di interferenza della malattia nella vita quotidiana.
Questo approccio lascia spazio per prendere in considerazione e indagare anche i cambiamenti nelle condizioni generali del paziente e il suo livello di soddisfazione, oltre al motivo principale per cui si è rivolto a noi.

Note bibliografiche (incomplete)

Single-case research designs

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Alcuni articoli più recenti sulla ricerca in agopuntura:

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- MacPherson, H., et al., The Clinical Evaluation of Traditional East Asian systems of Medicine. Clinical Acupuncture Oriental Medicine, 3:16-19, 2003.
- MacPherson, H., Out of the laboratory and into the clinic: Acupuncture Research in the real word. Clinical Acupuncture Oriental Medicine, 1:97-100, 2000.
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- Schulman, D., “Acupuncture Research and the Pursuit od Equal Partner Status: Plausibility, Safety and Effectiveness Examined”, The Journal of Chinese Medicine, n.78, 2005 (trad.parziale nel sito);
- Schulman, D., The Unexpectd Outcomes of Acupuncture. Case Reports in support of Refocused Research Designes. Journal of Alternative Complementary Medicine, 10(5):785-789, 2004.
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Il modello di ricerca su Caso Singolo (Single Case Research Designs – SCR)